骨外科患者围手术期应用预警性护理干预的效果分析

朱紫英，刘春梦，张洁梅

(上海市第六人民医院金山分院 1.护理部；2.外科；3.骨科，上海，201599)

静脉血栓栓塞症(VTE)是骨外科患者围手术期的常见并发症，指血液在静脉内不正常的凝结，导致静脉腔完全或不完全阻塞，是一种静脉回流障碍性疾病，包括下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺动脉栓塞(PE)[1-2]。一旦发生，不仅会影响手术效果，还会给患者及其家属带来身心痛苦和经济负担，甚者造成患者死亡[3]。因此，做好VTE的预防护理十分重要，是保证患者身心健康、生命安全以及实现迅速康复的关键所在。预警性护理为采用风险评估并实施预控措施的新型干预模式，可为医院预防风险、解决风险提供依据，能够取得显著风险规避效果，改善预后[4]。本研究中对骨外科患者围手术期应用预警性护理干预，取得了理想效果，现将相关结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

经上海市第六人民医院金山分院医学伦理委员会批准，选取2019年1月至2020年12月本院骨外科收治的200例患者作为研究对象。纳入标准：① 在骨外科接受治疗；② 具有手术治疗适应证；③ 本人及其家属对本研究持知情同意态度，签署协议书；④ 诊断明确；⑤ 意识清楚，具备正常沟通能力。排除标准：① 合并严重心脑血管疾病或恶性肿瘤等其他重大疾病；② 合并凝血功能障碍；③ 入院时合并下肢静脉血栓；④ 伴有癫痫或精神分裂症等精神类疾病；⑤ 脱落、退出或失访等未能完成研究。按入院时间分层抽取各100例患者纳入对照组(2019年1～12月)和观察组(2020年1～12月)。对照组中，男54例，女46例；年龄26～65岁，平均为(45.12±10.39)岁；股骨手术41例，胫骨手术28例，腰椎手术20例，其他11例。观察组中，男55例，女45例；年龄25～65岁，平均为(44.84±10.77)岁；股骨手术43例，胫骨手术25例，腰椎手术21例，其他11例。2组间性别、年龄以及手术类型比较，均无统计学差异(P均>0.05)，2组具可比性。

1.2 方法

对照组患者实施常规护理至其出院，随访6个月。术前，向患者及其家属介绍骨外科疾病概括、手术知识、VTE等常见并发症的预防，给予患者必要的心理支持。了解患者有无合并症，协助医师完成备皮和备血等术前准备。指导患者戒烟、练习深呼吸以及床上排便，为手术康复奠定基础。术中，陪同患者进入手术室，协助开展各项操作，注意监测患者的生命体征，配合及时处理各种突发状况。术后，密切观察患者的生命体征、病情变化等，若出现异常则须及时汇报。做好各类管道的护理，如标记、固定以及冲洗等。结合患者的恢复情况，指导其合理饮食及适当运动。

观察组采用预警性护理干预至患者出院，随访6个月。① 成立干预小组：由多科室医护人员组建干预小组，制定VTE防治工作手册和VTE处理应急预案。组织VTE专题培训和学习，加强护理人员对VTE的认知、防范意识及规范化处理能力。② 形成干预计划：使用Caprini风险评估模型[5]对患者进行全面的血栓风险评估，入院12 h内完成首次评估，术后6 h内进行二次评估，依据评估结果划分风险级别，1～2分为低风险，3～4分为中风险，5～8分为高风险，>8分为极高风险，依据风险级别制订针对性干预计划。③ 实施护理措施：针对低、中风险患者，保证饮水量，如术前2 h可给予清饮料或进行静脉补液，以免脱水造成血液黏稠。若患者需要长期卧床，则提高下肢25°～30°，并指导其进行踝关节功能训练，提高血液回流效果。饮食方面严格控制钠盐、脂肪摄入，维持膳食平衡。当患者的生命体征恢复至稳定，尽早鼓励和指导其进行康复锻炼，由床上被动运动逐步向下床活动过渡。针对高、极高风险患者，采取基础层面、物理层面以及药物层面的综合防控模式。选择手术方案时，尽可能选用精准、微创术式，减少创伤应激，降低血栓形成风险。手术过程采取最适宜的麻醉方式，尽量减少镇痛药物的使用剂量，同时加强体温监测，尽可能减少驱血带的使用次数，或采用卧位变换、间隙压力充气装置等，提升血液循环能力。术后动态跟踪患者VTE发生情况，采取多模式镇痛方式有效缓解疼痛，并遵医嘱指导患者口服抗凝药物。督促和协助患者有效翻身、床上大小便等，依据病情、手术不同制定个性化的功能锻炼指导方案，指导患者定时进行功能锻炼。

1.3 观察指标

① VTE发生率：统计住院期间2组的VTE发生率，VTE包括下肢DVT和PE，下肢DVT通过四肢静脉彩色多普勒超声或(和)静脉造影确诊；PE通过肺动脉造影检查确诊。② 康复效果：以下床时间、住院时间以及骨折愈合时间对康复效果进行评价，骨折愈合时间通过随访统计。③ 护士VTE知识掌握水平：于入院时、出院时，通过自制护士VTE知识问卷进行调查，主要包括VTE认知、防范意识及规范化处理能力3个方面内容，各方面评分范围0～100分，评分越高说明护士VTE知识掌握水平越好。2组护理实施期间，参与护士均为同一组，共12名，期间未有离职、离岗情况。④ 患者VTE预防效果满意度：于患者出院时，采用自行设计的问卷进行调查，包括护理态度、操作情况、护理技巧以及病区环境4个项目，各项目评分范围0～10分，评分越高说明患者满意度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 VTE发生率比较

观察组发生2例下肢DVT、1例PE，VTE总发生率为3.00%(3/100)；对照组发生7例下肢DVT、3例PE，VTE总发生率为10.00%(10/100)。观察组的VTE总发生率较对照组更低(χ2=4.031，P=0.045)。

2.2 康复效果比较

观察组的下床时间和骨折愈合时间均较对照组更早，住院时间较对照组更短(P均<0.05)，见表1。

表1 2组康复效果比较

2.3 护士VTE知识掌握水平比较

出院时，2组护士VTE知识问卷各方面评分均较入院时上升，且观察组的各方面评分均较对照组更高，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 2组干预前后护士VTE知识掌握水平比较分)

2.4 患者VTE预防效果满意度比较

出院时，观察组患者对护理态度、操作情况、护理技巧以及病区环境的满意度评分均较对照组更高(P均<0.05)，见表3。

表3 2组患者VTE预防效果满意度比较分)

3 讨论

VTE发生隐匿，多数患者可无临床症状或体征，有少数患者存在肢体肿胀、疼痛等症状，是医院内非预期死亡的重要原因[6]。骨外科患者受创伤、手术以及术后长时间卧床等因素的制约和影响，发生VTE风险极高，是临床医护人员面临的严峻问题[7]。

既往临床上VTE预防护理措施更多沿用常规护理方法，多是经验总结，缺乏科学性、个体化，且所采取的护理规范标准不一、护理水平参差不齐，导致预防VTE效果欠佳。本研究结果显示，观察组的VTE总发生率低于对照组(P<0.05)。张婷等[8]的研究结果显示，对骨外科老年创伤患者实施预警性护理干预，可有效降低VTE发生率，且能够缩短患者住院时间，与本研究结果较为一致。这充分说明了预警性护理干预可显著降低骨外科患者围手术期VTE发生率。预警性护理干预其本质为超前护理，通过早期风险评估、预警等，依据潜在风险因素，采取个体化的预防性干预措施，可最大限度地规避和控制VTE的风险因素[9]。同时，预警性护理干预对护理服务的全过程实施动态监测，能够早期发现VTE征象，给予针对性的综合防控，有助于减少VTE的发生[10]。本研究结果显示，观察组的下床时间和骨折愈合时间均较对照组更早，住院时间较对照组更短(P均<0.05)，证实了预警性护理干预可有效加快骨外科患者康复进程。考虑原因可能是，预警性护理干预不仅重视VTE预防，多模式镇痛和个性化的功能锻炼等干预措施也可为尽快康复提供较大裨益。此外，出院时，观察组护士的VTE知识问卷各方面评分均高于对照组(P均<0.05)，且观察组患者对VTE预防效果满意度的各项评分也均高于对照组(P均<0.05)。这提示预警性护理干预对骨外科护士VTE知识掌握水平及患者VTE预防效果满意度提升均具有积极影响。分析原因为，通过成立干预小组，组织开展VTE专题培训和学习，可强化护理人员的服务意识及责任意识，帮助其更好地掌握VTE护理知识和技能，提高其对VTE高危因素风险评估的准确性。同时，该护理模式强调患者的中心地位，更利于体现护士价值观，护士对患者的判断由经验转变为客观性评估，通过主动、有目的、有预见性的观察与护理可提升患者对VTE预防工作的满意度。

综上，在骨外科患者围手术期中应用预警性护理干预，有助于降低患者VTE发生率，同时也能加快其康复进程，提升护士VTE知识掌握水平和患者VTE预防效果满意度。