不同骨髓腔输液技术在低龄儿童失血性休克院前急救中的应用比较

唐小燕，卓振权，陈黎明，张爱玲，赵枫

(中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院 1.骨科；2.急诊医学部，福建 泉州，362000)

高效开放静脉通道是失血性休克院前急救的重要措施，低龄儿童的外周血管细，加之休克易造成静脉塌陷，使低龄儿童的外周静脉穿刺尤为困难[1-2]。骨髓腔输液技术已在成人休克抢救和心肺复苏中逐渐获得应用[3]，但尚未见应用于低龄儿童失血性休克院前急救的报道。为评估不同骨髓腔输液技术在低龄儿童的使用效率和安全性，2014年3月至2021年5月，中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院急诊医学部在低龄儿童失血性休克院前急救中应用了不同骨髓腔输液技术，比较使用效率和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院医学伦理委员会的审核批准，选择2014年3月至2021年5月本院急诊医学部接诊的107例失血性休克低龄儿童。纳入标准：① 年龄3～7岁；② 确诊为失血性休克；③ 心电监测显示存在自主活动；④ 至少有一侧下肢无骨折、血管损伤或严重软组织损伤。排除标准：非血容量不足所致休克。107例患者中，男71例，女36例；年龄3～7岁，平均(5.51±1.23)岁；体重12～32 kg，平均(20.07±5.61)kg。按120急诊抢救单中记录的院前输液方法分类，分别为NIO-PaediatricTM骨髓腔输液组(简称“NIOP组”)33例、EZ-IO®骨髓腔输液组(简称“EZIO组”)16例、Jamshidi®骨髓腔输液组(简称“Jamshidi组”)20例、静脉穿刺针骨髓腔输液组(简称“骨穿输液组”)9例和外周静脉穿刺组(简称“对照组”)29例。5组间一般资料比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 各组间一般资料比较

1.2 院前急救流程

急救人员到达现场后，按标准流程进行伤口包扎，并转移至救护车。给予患儿吸氧和心电监测，根据病情开放静脉通道实施液体复苏。

1.3 输液方法

① NIOP组：拆除NIO-PaediatricTM注射器(美国Persys Medical公司)的保险装置，穿刺深度调至14 mm(如图1-A所示)，选取患儿胫骨结节内侧1 cm处为穿刺点。局部消毒，穿刺针头紧压皮肤，按压扳机将18 G穿刺针刺入胫骨髓腔(如图1-B所示)，确定穿刺针牢固后拆除弹射装置(如图1-C所示)。拔除针芯，接注射器回抽出血液确定穿刺针位于髓腔内，取10 mL的0.9%氯化钠溶液加压注入，确认输液通路完整，贴膜密封固定穿刺针(如图1-D所示)。注射器尾部接加压输液装置进行持续输液。② EZIO组：选取长度15 mm、型号15 G的EZ-IO®注射器(美国Teleflex Medical公司)，尾部与慢速电钻连接。选取胫骨结节内侧1 cm处为穿刺点，局部消毒后，将穿刺针向内倾斜15°缓慢刺入髓腔(如图1-E所示)，旋出注射器尾部保护套，其余操作同NIOP组。③ Jamshidi组：选取15 G Jamshidi®注射器(美国Baxter Healthcare公司)，以胫骨结节内侧1 cm为穿刺点，局部消毒后，将穿刺针向内倾斜15°手动旋转刺入髓腔(如图1-F所示)，出现骨皮质突破感后继续进入约10 mm，其余操作同NIOP组。④ 骨穿输液组：选取20 G一次性静脉穿刺针(广州贝恩医疗设备有限公司)，以胫骨结节内侧1 cm为穿刺点，局部消毒后，将穿刺针向内倾斜15°缓慢旋转刺入髓腔，出现骨皮质突破感后继续进入约10 mm(如图1-G所示)，其余操作同NIOP组。⑤ 对照组：按护理操作常规进行手背静脉、头静脉或大隐静脉穿刺输液。

图1-A 拆除NIO-PaediatricTM骨髓腔穿刺针保险

图1-B NIOP骨髓腔弹射进针

图1-C 拆除NIOP弹射装置

图1-D NIOP穿刺针贴膜密封

图1-E EZ-IO®骨髓腔穿刺针电动进针

图1-F Jamshidi®骨髓腔穿刺针手动进针

图1-G 普通静脉穿刺针骨髓腔穿刺

1.4 穿刺后处理方法

若穿刺失败或难以继续输液，则立即更改其他输液方法。穿刺成功后，立即给予加压输注相应的液体和药物。

1.5 观察指标

记录各组首次穿刺成功率、2次穿刺成功率、≥3次穿刺成功率、穿刺失败率、穿刺操作时间和穿刺并发症。其中，穿刺并发症包括渗漏、堵塞、出血、血肿、弯针和断针。穿刺难易程度采用自制可视化评分量表评估，分值1～10分，1分为极其容易，10分为极其困难。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 各组间输液情况比较

NIOP组和EZIO组的首次成功率分别为100.00%和93.75%，2组间穿刺成功率的差异无统计学意义(P>0.05)，但均高于Jamshidi组、骨穿输液组和对照组(P均<0.05)，见表2。NIOP组的穿刺操作时间为(33.29±4.02)s，EZIO组为(64.94±6.76)s，Jamshidi组为(80.12±12.34)s，骨穿输液组为(193.81±37.00)s，对照组为(252.36±36.84)s，5组间穿刺操作时间比较，差异均有统计学意义(F=7.693，P=0.004)。

表2 各组间穿刺情况比较 [例(%)]

2.2 各组间穿刺并发症比较

5组间合计并发症、渗漏、堵塞和血肿的发生率比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)；但出血、弯针、断针的发生率比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表3。

表3 各组间输液并发症比较 [例(%)]

2.3 穿刺局部并发症比较

NIOP组、EZIO组、Jamshidi组和骨穿输液组均未出现穿刺点感染、穿刺点骨折、穿透后缘骨皮质、血管神经损伤和下肢深静脉脂肪栓塞等并发症。

2.4 各组间输液难易程度比较

NIOP组的难易程度评分为(1.70±0.64)分，EZIO组为(3.13±0.81)分，Jamshidi组为(4.65±1.63)分，骨穿输液组为(7.78±1.09)分，对照组为(8.03±0.94)分。骨穿输液组与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；其余各组间比较，差异均有统计学意义(P均<0.001)。

3 讨论

3.1 低龄儿童失血性休克院前急救过程中建立静脉通道的困扰

低龄儿童失血性休克时由于静脉塌陷，会影响穿刺成功率和穿刺时间[4]。与院内不同，院前急救缺乏辅助静脉穿刺设备，但低龄儿童耐受休克能力差，需要快速液体复苏[5]。本研究中对29例失血性休克低龄儿童进行外周静脉穿刺时，仅有4例(13.79%)首次穿刺成功，甚至8例(27.59%)穿刺失败，穿刺时间达到(252.36±36.84)s，严重影响院前抢救的效率。此时，骨髓腔内输液可能是应对该状况的唯一方法，休克时骨髓腔内海绵状静脉网不会塌陷，仍具有静脉灌注的功能[6]。HAMPTON等[7]指出，骨髓腔内输注胺碘酮等药物的药代动力学和药效学与静脉给药相同，这也成为该技术可临时替代外周静脉输液的理论基础。1986年，美国心脏协会批准该技术应用于儿童急救输液[8]。虽然2005年和2010年美国心脏协会连续2次在指南中强调：急救过程中，如果不能有效开放静脉通道，应尽早使用骨髓腔输液技术[9-10]，但指南未对低龄儿童骨髓腔输液技术的安全性和有效性给予明确阐述。

3.2 不同骨髓腔输液装置在低龄儿童的应用比较

本研究结果发现，虽然4组的骨髓腔输液操作时间不同，但均优于对照组，而且首次成功率也高于对照组(P<0.05)，这也为低龄儿童休克的院前救治节省了宝贵的时间。同时，笔者发现研究中的穿刺操作时间与文献报道略有差异。KUROWSKI[11]等报道的骨髓腔穿刺时间为(2.0～4.2)min，成功率为82%～92%。这种差异考虑与他们并非专门针对低龄儿童有关，而且在研究中未区分骨髓腔穿刺工具，所以他们的研究并不能完全代表低龄儿童骨髓腔输液的真实状况。

本研究中，NIOP组全部首次穿刺成功，穿刺时间仅为(33.29±4.02)s，该装置为弹射式。NIO-PaediatricTM装置专为3～12岁儿童设计，通过高压气体推动针头刺穿骨皮质，可提高操作的效率。而同为旋转进针方式的EZIO组和Jamshidi组，虽然首次成功率和穿刺时间不如NIOP组，但也显著优于对照组(P均<0.05)。这2种方式均需反复确认穿刺位置和角度，且没有定深装置，需缓慢进针，防止穿刺过深损伤后方的血管神经，影响穿刺效率。另外，反复旋转过程中穿刺骨窗直径远大于穿刺针外径，加压输液可能造成液体渗漏。EZIO组的渗漏率和血肿率分别为18.75%和6.25%，而Jamshidi组为20.00%和5.00%，还出现1例明显针眼出血，这些并发症在NIOP组均未出现，提示NIO-PaediatricTM装置能更好地封闭骨窗，有助于加压输液。

有研究[12]发现，采用大直径的普通静脉穿刺针进行胫骨结节或肱骨大结节骨髓腔穿刺同样可以完成骨髓腔输液。但笔者在骨穿输液组内发现，普通静脉穿刺针进入骨皮质时容易产生弯针(22.22%)，甚至断针(11.11%)；由于静脉穿刺针的硬度和锐利程度远不如专门的骨髓腔穿刺针，进针操作难度更大，首次成功率仅为22.22%，失败率高达44.45%，而且穿刺时间长达(193.81±37.00)s，这显然不符合失血性休克院前急救的要求。所以笔者推荐使用专业的骨髓腔输液装置提高抢救的效率。

3.3 骨髓腔内输液在低龄儿童使用中的安全性

BOWLEY等[13]报道骨髓腔输液最多的并发症是穿刺点骨折或穿刺过深损伤后方血管神经。首先，EZIO和Jamshidi设备无定深装置，使用过程中需要避免穿刺过深，而NIO-PaediatricTM具有定深闭锁装置，进针深度不超过14 mm，可降低穿刺过深的风险，具有较高的安全性。其次，儿童骨质含有机质较多，不管是弹射式还是旋转式进针都未出现穿刺点骨折，所以低龄儿童一般无需担心穿刺点骨折，可以放心使用骨髓腔穿刺装置。最后，低龄儿童骨髓腔内的脂肪含量远高于成人，加压输注过程中脂肪颗粒入血可能并发的脂肪栓塞需值得注意[14]。虽然本研究未出现该并发症，但由于病例数不多，是否存在这种风险尚需进一步深入研究。

综上所述，与EZ-IO®和Jamshidi®输液技术相比，NIO-PaediatricTM骨髓腔输液技术应用于低龄儿童失血性休克的院前急救中，具有高效、安全和操作简单的优点，值得临床推荐。