目标管理救护模式对急性缺血性脑卒中患者急诊救治效能的影响

朱晶，陈惠强，段艳晓

(福州市第二医院 急诊科，福建 福州，350007)

急性缺血性脑卒中(AIS)具有较高的发病率、病死率、伤残率及复发率[1]。尽早对AIS患者行溶栓治疗为改善其预后的关键措施之一。常规的急诊AIS救护模式流程较为繁琐，救治效率不够理想[2]。目标管理是一种以目标为导向，以团队共同制定的目标为依据来检查和评价实际工作完成情况的管理办法，其在降低住院患者非计划拔管发生率、优化护理质量等方面取得了一定的效果[3]。本研究对AIS患者实施目标管理救护，取得了较好的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析福州市第二医院2021年1月至2022年4月诊治的71例AIS患者的临床资料，且经本院医学伦理委员会批准。纳入标准：① 符合AIS的诊断标准[4]；② 发病4.5 h内就诊；③ 入院前未接受任何治疗；④ 患者或家属知情同意。排除标准：① 伴有颅内肿瘤；② 伴有出血倾向，即血小板计数<100×109/L；③ 有颅脑外伤史或脑出血史，近3个月内有心肌梗死病史；④ 伴精神系统疾病。将患者依据救护方法的不同分组，其中，实施常规救护的35例患者为对照组，实施目标管理救护的36例患者为观察组。2组间类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验(TOAST)分型和急性脑梗死牛津郡社区卒中项目(OCSP)分型[5]等一般资料经比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规救护 对照组患者实施常规救护，护理至出院。预检分诊护士初步判断AIS患者的病情后，为其开通“绿色通道”，立即通知医师，并由医师开具影像学、血液学等检查医嘱。急诊科护士负责采集血液样本和开放静脉通道等。医师及护士陪同患者至急诊CT室检查，并将其转运至脑卒中病房，根据CT结果和实验室检查结果评估病情。医师完成病情评估完成后，需先与患者家属沟通再行静脉溶栓治疗。

1.2.2 目标管理救护 观察组患者实施目标管理救护，护理至出院。

1.2.2.1 回顾与分析 分析既往2年本院急诊科的溶栓救治时间节点表，重点分析救治延迟的影响环节。

1.2.2.2 制定改进措施 ① 调整科室分工：纳入急诊科、神经内科、检验科和放射科的医护人员，组成脑卒中溶栓应急救护团队，对团队人员进行AIS救治同质化培训。由1～2名护士和1名医师负责联络和协调组员。② 急诊流程改进：在急诊抢救室旁设置急诊CT室，缩短送检路径，减少患者的检查等候时间。建立卒中溶栓专用箱，根据患者的CT结果，可在急诊抢救室完成静脉溶栓的首剂给药。③ 实施目标管理下的卒中标准化溶栓流程：a.应急响应(急诊评估开始至出急诊时间需≤10 min)。预检分诊护士快速初步判断患者的病情，对疑似、确诊或病情重的患者，向其发放绿色通道卡(需在本院就诊系统内为该卡开通快捷入院功能)。在评估患者病情后，由急诊内科医师开具化验单，并由急诊科护士借助绿色通道卡协助患者快速完成相关检查。b.专科评估(到达CT室至CT完成时间需≤10 min)，脑卒中专科医师完成病情评估和病史采集后，陪同患者进行CT检查，与患者家属沟通，并审阅CT检查结果；同时电话询问检验科化验结果。c.快速救治(CT检查结束至首剂给药时间≤10 min)，在CT检查结束后，护士快速完成静脉溶栓首剂给药，并将患者转运至抢救室，在此过程密切监测患者的各项生命体征，静脉溶栓治疗的余下剂量在抢救室内完成给药。每个流程需填写溶栓时间节点表，要求护士真实和准确地记录。④ 目标导向的持续质量改进：每月开展1次以目标时间为抓手的管理质控，复核溶栓时间节点表，评价患者到急诊科后至静脉溶栓用药时间是否≤35 min。每季度进行1次应急响应-专科评估-快速救治过程的情景模拟演练。应急救护团队成员每月共同回顾并讨论典型病例的全流程质控，对影响救治的关键环节进行分析，针对未达标流程找出影响因素，制定下个月的改进措施。

1.3 观察指标

1.3.1 急诊救治效能 统计2组患者的急诊评估开始至出急诊时间、到达CT室至CT完成时间、标本送检至出报告时间、CT检查结束至首剂给药时间、就诊至静脉溶栓用药时间和60 min内溶栓率。

1.3.2 救治合格情况 CT准备、CT检查和溶栓准备合格评价标准：在目标时间内完成CT准备、CT检查和溶栓准备即为合格，否则为不合格。

1.3.3 神经功能 入院及出院时，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[6]评价2组患者的神经功能，总分为0～42分，得分越高说明神经缺损越严重；采用生化分析仪测定2组患者的血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)和中枢神经特异蛋白(S100β)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组急诊救治效能对比

观察组的60 min内溶栓率为83.33%(30/36)，比对照组的54.29%(19/35)更高(χ2=7.002，P=0.008)。观察组的急诊评估开始至出急诊、到达CT室至CT完成和标本送检至出报告等救治时间均短于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组急诊救治时间对比

2.2 2组救治合格情况对比

观察组患者的CT准备、CT检查和溶栓准备完成合格率均高于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组救治合格情况对比 [例(%)]

2.3 2组神经功能对比

2组在出院时的NIHSS评分、血清NSE及S100β水平均低于入院时(P均<0.05)；观察组在出院时的NIHSS评分、血清NSE及S100β水平均低于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组神经功能对比

3 讨论

部分AIS患者难以在发病4.5 h内接受静脉溶栓治疗，主要影响因素包括检查等待时间较长和转运延误等[7]。因此，有必要探寻有效的救护模式以缩短AIS患者的救治时间。目标管理救护模式是一种新型的管理模式，能有效缩短AIS患者的静脉溶栓治疗时间，改善其临床结局[8]。

本研究分析既往2年本院急诊科的溶栓救治时间节点表发现，患者溶栓治疗延误原因为医嘱开单慢、CT检查等待时间较长、标本运送延误和静脉溶栓首剂给药慢等。其中，检查等待时间较长是导致溶栓延误的重要环节，可能与各辅助科室的配合度不高有关[9]。在实施目标管理救护模式后发现，观察组的60 min内溶栓率高于对照组，急诊评估开始至出急诊、到达CT室至CT完成和标本送检至出报告等救治时间均短于对照组，CT准备、CT检查和溶栓准备完成合格率均高于对照组(P均<0.05)。这提示目标管理救护模式能有效提高急诊救治效能，与刘娅林等[10]的研究结果一致。究其原因，目标管理救护模式是基于本院救治延误因素而制定的针对性改进措施。首先，将急诊科等医护人员组成脑卒中溶栓应急救护团队，并对其进行同质化培训，能提高其配合度和专业度。其次，由脑卒中专科医师主动电话询问检验科化验结果，可缩短等待化验结果的时间；最后，在CT检查室内快速完成静脉溶栓首剂给药，可免去等待电梯和转运等的等待时间，继而提高急诊救治效率，减少救治各过程的耗时。通过应急响应、专科评估和快速救治3个过程改善溶栓救治流程，医护人员之间分工明确，高效完成各项工作，能明显减少患者在急诊科内的无效等待时间。陈丽清等[11]指出，对急诊AIS患者实施时间目标管理，可明显改善其神经功能和日常活动能力，缩短入院至静脉溶栓时间。范海燕等[12]指出，时间目标管理模式能有效提高AIS患者院前及院内多种项目的准备合格率，促进患者神经功能的恢复。本研究结果还显示，观察组在出院时的NIHSS评分、NSE及S100β水平均低于对照组(P均<0.05)，提示目标管理救护模式有助于减轻患者的神经功能损伤，说明了目标管理模式的有效性。究其原因，目标管理救护模式通过对团队人员进行同质化培训，提高各科室人员对AIS的应急能力和救治的主动性，并在各环节由专人负责实施流程[13]。如应急响应由预检分诊护士同时负责快速初步判断患者的病情并发放绿色通道卡，由急诊内科医师开具化验单，由急诊科护士协助患者快速完成相关检查。目标管理救护模式中的各环节分工明确，同时量化了各项目的执行时间，避免了救治时间的浪费，能使患者快速接受静脉溶栓治疗，进而减轻其脑神经功能损伤。

综上所述，对AIS患者实施目标管理救护能有效提高急诊救治效能和救治合格率，改善患者的神经功能。