多层螺旋CT四期扫描强化特征在透明细胞癌与肾脏乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤鉴别中的价值

龚惠明，陈薏帆，2，朱俊辉，2，朱玉春

(1.昆山市第一人民医院放射科，江苏 昆山 215300；2.江苏大学医学院，江苏 镇江 212013)

透明细胞癌(ccRCC)是作为肾脏最常见恶性肿瘤的病理类型，临床发病率高，约占肾细胞癌的70%～80%。而肾血管平滑肌脂肪瘤(RAML)又是肾脏最常见的良性肿瘤，对于典型表现诊断明确，但是对于乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤(fpAML)，其病理组成含有较多的厚壁血管和平滑肌成分，其CT强化特性与肾脏透明性细胞癌的富血管表现鉴别困难[1-3]。两者的治疗方式和预后不一样，早期明确诊断直接影响到治疗方式的选择。ccRCC一旦确诊需要手术治疗，而fpAML可随访。多层螺旋CT(MSCT)的多期扫描对于泌尿系的诊断具有较大价值，既往较多文献对于ccRCC和fpAML的鉴别诊断着重分析其形态学特征，如皮质掀起征、假包膜征等，本研究着重比较MSCT的强化特征和相对强化值来进行量化分析，力求指导临床鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析病理证实的32例ccRCC和25例fpAML患者的CT资料，32例ccRCC患者中男17例，女15例，年龄45～63岁；25例fpAML患者中男15例，女10例，年龄37～56岁。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2检查方法:所有患者采用Siemens SOMATOM Sensation 64层螺旋CT机，检查前常规禁食4 h以上，扫描前30 min内口服750 ml清水，中度憋尿；患者仰卧于检查床上，自头向足方向于屏气状态下扫描，扫描范围从双肾上极至耻骨联合水平，所有患者包括四期扫描，平扫、皮质期、髓质期和3 min延迟期。先行平扫，然后以3.5 ml/s速率经肘静脉用20G导管穿刺注入非离子型造影剂欧乃派克(350 mgI/ml )80 ml,分别于皮质期30 s、髓质期70 s、排泄期3 min分别采集图像。扫描参数均为：120 kV,240 mAs,层厚5 mm，准直 64×0.6 mm,球管旋转1.0 s，螺距1.0。两组均联合CARE Dose 4D技术，参照球管管电流为175 mAs,各期薄层图像进行层厚1.0 mm、间隔0.75 mm薄层重建，卷积核B30f，薄层数据传输至后处理工作站(Syno 2008S)进行多平面重组分析。

1.3CT图像分析:结合MSCT薄层轴位、冠状位、矢状位重组图像，测量两组患者肿瘤病灶最大层面的长径及与之相垂直的短径，计算短径/长径比值。在CT平扫、增强皮质期、髓质期及延迟期测量肿瘤的感兴趣区(ROI)及同层面相邻肾皮质的CT值，并计算各期的相对强化值(增强各期肿瘤CT值/相邻肾皮质CT值)，ROI测量需要避开坏死、钙化、出血、囊变，且反复测量3次取平均值。

2 结果

32例ccRCC患者平均年龄(49.23岁±6.72)岁，大于25例fpAML患者的(42.56±9.26)岁，差异有统计学意义(P<0.01)。ccRCC患者短/长径0.95±0.06大于fpAML患者短/长径0.76±0.04，差异有统计学意义(P<0.01)。比较多期CT值和相对强化值，ccRCC的平扫CT值明显低于fpAML，差异有统计学意义(P<0.01)；在各期增强扫描中，ccRCC皮质期肿瘤/肾皮质CT值明显大于fpAML，差异有统计学意义(P<0.01)，此外两组各期强化参数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。具体两组CT参数比较见表1。

表1 ccRCC和fpAML组CT参数比较

3 讨论

3.1ccRCC和fpAML的临床和病理：ccRCC起源肾小管上皮细胞，占肾脏肿瘤的70%～80%,男女比例1.5∶1，既往传统肾癌多指代透明细胞癌，比其他亚型具有更差的预后，病理上具有特征性的网泡状结构，其胞质透明，富含血管网状分隔而得名透明细胞癌[4-5]。肾脏血管平滑肌脂肪瘤病理基础由不同比例分布的血管、平滑肌细胞及脂肪组织构成，若病灶含有较多的脂肪组织则更为典型，但是在临床上约4.5%的病例脂肪组织含量极少，仅仅在病理中发现脂肪，此类称为乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤(fpAML)。由于fpAML缺乏特征的脂肪组织，且强化明显，其CT表现与ccRCC非常相似，有时候难以鉴别。但是由于两种疾病的治疗方案完全不同，ccRCC需要早期手术治疗，而fpAML可长期随访观察，因此通过影像学手段进行鉴别至关重要，具有较大的临床指导意义[6-8]。

3.2病灶形态和平扫CT值对ccRCC和fpAML的鉴别价值：ccRCC属于恶性肿瘤，肿瘤的生长速度较快，质地较硬，容易侵犯邻近组织，周围组织受压，受力相对平均，向多个不同方向趋势生长，常常表现为类圆形或球形生长，同时更容易形成假包膜[9]。球形病灶在形态学上多表现为短径和长径接近，本组32例ccRCC患者短/长径比为0.95±0.06，接近1，而fpAM属于良性肿瘤，质地较软，生长缓慢，多为挤压推移邻近组织，更容易向肾脏被膜下、肾小叶间等相对阻力小的方向生长，肿瘤与相邻肾脏交界显得平直，肾外生长部分所受阻力更低而成椭圆形或楔形，较为典型的是“楔形征”“劈裂征”“杯口征”形[10]；形态上常表现为长径明显大于短径，本组25例fpAML患者短/长径为0.76±0.04，明显低于ccRCC组，差异有统计学意义(P<0.01)。因此，对于肾脏肿瘤短/长径越低的病例更倾向于良性。

对于肿瘤平扫的CT值，主要取决于其病理基础，fpAML基本由血管和平滑肌构成，基本不含脂肪，相对于含水量较多的肾实质而呈高密度，其平扫CT值常常等于或稍高于肾实质。而ccRCC细胞胞浆透明，容易发生坏死、囊变，平扫时常表现为略低密度，CT值常常略低于肾实质[11-12]。本组32例ccRCC的平扫CT值(33.26±3.24)HU明显低于本组25例fpAML患者fpAML的平扫CT值(33.26±3.24)HU，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，与文献报道一致[8-11]。相比较而言，对于肿瘤平扫较高的CT值更倾向于fpAML可能，具有一定的提示作用，但是缺乏特异性。

3.3ccRCC和fpAML增强扫描肿瘤相对强化值(肿瘤CT值/相邻肾皮质CT值)对比分析：ccRCC是肾脏富血供肿瘤，具有典型的“快进快出”强化方式，较为典型的是血管样强化模式，即肿瘤呈结节样强化，强化模式类似肾皮质或主动脉强化趋势，可伴有囊变、坏死、脂肪变，主要表现为皮髓质期接近肾皮质，实质期相对于皮质的强化程度下降，有文献认为ccRCC增强峰值出现在皮质期，若强化CT值>100 HU则具有较高的诊断特异性[11-12]。而fpAML则因成分的不同而表现为不同的强化模式，当富含血管成分时皮质期明显强化，当平滑肌占比大时则呈渐进性中等度强化。两种病变在强化方式上有所重叠，单纯依靠CT值的测量容易受到患者血流动力学的影响而测量不准，鉴别困难。而采用增强扫描不同期相的相对强化值，即肿瘤CT值/相邻肾皮质CT值，可以一定程度上减少测量误差，更好地反映肿瘤强化趋势。本研究结果显示，ccRCC的皮质期相对强化值0.92±0.14，明显高于fpAML的0.74±0.08，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，而髓质期和延迟期则差异无统计学意义(P>0.05)。究其原因主要是ccRCC强化特征与微血管密度有关及肿瘤血管生成密切相关，肿瘤间质富含丰富的毛细血管网，fpAML的毛细血管壁较厚、走形迂曲，造影剂廓清速度慢，故在皮质期肿瘤相对强化值差异明显[13-14]。而在单期的CT绝对值和髓质期、延迟期相对强化值差异无统计学意义(P>0.05)。

总之，ccRCC和fpAML的CT表现有一定的重叠，本研究运用MSCT四期扫描增强扫描，采用短/长径比值、各期绝对CT值、相对强化值进行鉴别ccRCC和fpAML具有一定的价值，对于肿瘤短/长径比值较大、平扫CT值较低、皮质期相对强化值较高的则更支持ccRCC，MSCT四期增强扫描能够为两者鉴别提供一定依据。