血栓弹力图在指导产后出血产妇输血中的应用

乔 微，张笑笑

(南通市妇幼保健院麻醉科，江苏 南通 226006)

产后出血(PPH)是产科的急危重症，产妇分娩出血消耗了大量凝血因子，引起出血凶猛且难以控制，短时间内极易引发休克，是导致产妇死亡的首要原因[1]。临床研究表明，凝血功能障碍是产妇产后大出血的重要原因[2]。因此，准确判断产妇凝血状态，及时治疗对改善分娩结局具有积极影响。传统凝血功能检测以凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)四项指标为主，受凝血机制阶段性特征限制，该检测方法不能动态反映凝血功能的变化，而且检测耗时长，不适用于产后出血产妇凝血功能的监测。血栓弹力图(TEG)是一种基于细胞学机制可以快速检测整体凝血功能的新技术，能全面评价凝血全过程并为分析凝血状态提供可靠依据[3]，现广泛用于创伤、手术、重症患者的输血指导。本研究根据TEG检测结果，指导产后出血产妇输血，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取本院2016年7月～2018年3月救治的68例产后出血患者进行研究，纳入患者均符合产后出血诊断标准，排除孕期曾使用过影响凝血、纤溶活性药物以及合并妊娠合并症、血液系统疾病、肝肾功能异常患者。将纳入患者按输血指导方式的差异分为对照组和观察组。其中对照组年龄25～37岁，平均(30.88±3.18)岁；孕周37～41周，平均(39.08±1.35)周；体重59～71 kg，平均(64.97±3.53)kg。观察组年龄23～38岁，平均(30.35±4.32)岁；孕周37～40周，平均(38.94±1.12)周；体重57～73 kg，平均(64.38±4.55)kg。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经南通市妇幼保健院伦理委员会审批。

1.2方法：在胎儿出生20 min内，采集对照组产妇静脉血2 ml进行传统凝血功能检测。采集观察组产妇静脉血4 ml(分为2等份)，其中1份进行传统凝血功能检测，1份进行TEG检测。TEG检测指标包括：凝血因子反应时间(R)、纤维蛋白原反应时间(K)、最大振幅(MA)、30 min血凝块幅度减少速率(LY-30)、凝固角(α-Angle)、凝血综合指数(CI)。观察组以TEG参数变化为依据指导输血[4]：R为10～12 min且MA<40 min，输注补充浓缩血小板(PC) 1 U；R为12～14 min，输注新鲜冰冻血浆(FFP)1.5 U；R>14 min，输注FFP 3 U；α-Angle<45°，输注冷沉淀(CRYO)2 U。浓缩红细胞(CRBC)输注量根据失血量调整。对照组以传统凝血功能检测结果为依据指导输血：当PT/APTT超过正常值1.5倍或国际标准化比值(INR)>1.5，只要符合其中任意1项，补充FFP；若FIB<1.0 g/L，补充CRYO。

1.3观察指标：记录两组产妇在胎儿出生20 min内及输血24 h时的传统凝血功能指标、血液制剂使用情况以及观察组产妇在胎儿出生20 min内及输血24 h时的TEG参数变化情况。

2 结果

2.1传统凝血功能指标比较：两组输血后PT、APTT、TT水平均明显低于输血前，差异有统计学意义(P<0.05)，FIB水平明显高于输血前，差异有统计学意义(P<0.05)；输血后组间比较，观察组PT、APTT、TT水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，FIB水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者凝血功能比较

2.2观察组TEG参数变化：输血后R、K值小于输血前，差异有统计学意义(P<0.01)，α-Angle、MA、LY-30、CI值均大于输血前，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 观察组输血前后TEG参数变化

2.3两组血液制剂输注量比较：观察组患者CRBC、FFP、CRYO、PC输注量低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组血液制剂输注量比较

3 讨论

引起产后出血的原因很多，如宫缩乏力、胎盘滞留、产道裂伤、凝血异常等，其中凝血异常是产后出血重要的病理基础[5]。在妊娠期，孕妇血液处于高凝状态，但分娩及产后出血会大量耗损凝血因子，造成凝血异常；此外，组织低灌注损伤活化了蛋白C通路，加速了纤维蛋白的溶解，引起机体纤溶系统的失衡，使血液处于低凝状态[6]。出血和凝血异常相互作用、相互促进，形成恶性循环。成分输血是临床治疗产后出血的重要手段，但不恰当的输血反而会增加弥漫性血管内凝血(DIC)的发生风险。因此，麻醉医师应首先明确产后出血的病因，客观、准确的评估产妇的凝血状态，以此为依据制定合适的输血方案。

传统凝血四项检测是对血凝块级联反应中的某个独立部分进行的定量评价，具有非动态性，不能直接体现机体凝血功能障碍的原因，难以全面、客观评价凝血状态的变化[7]。由于产妇凝血机制处于持续、多阶段动态变化中，高凝与消耗性低凝相互作用，传统凝血指标可无变化，与临床相关性差。TEG是一种通过检验血栓黏弹力变化，并以此反映凝血状况、血小板聚集及纤溶动态过程的检验手段[8]。TEG包含的参数众多，其中以R、K、α-Angle、MA、LY-30和CI最为重要。R反映凝血因子的质、量，K反映纤维蛋白原功能，α-Angle反映纤维蛋白形成速度，MA反映血小板功能，LY-30反映纤溶状态信息，CI代表综合凝血指数[9]。TEG采用全血检测可以客观反映血细胞和凝血因子间的活性状态，而且该检测操作简便、快捷，有助于麻醉医生及时、动态了解产妇的出凝血状态[10]。研究发现，产后出血的病因、出血量不同，TEG和传统凝血指标也各不相同。如产后出血系宫缩乏力、产道裂伤所致且出血量<1 500 ml，两种凝血检测方法相关指标基本正常；出血超过1 500 ml，传统凝血指标表现为APTT、PT延长在正常4倍以下，FIB呈进行性下降，TEG表现为轻度低凝或纤溶亢进。如产后出血系凝血功能障碍所致，INR、APTT、TT在早期就表现为延长超过正常的4倍，FIB低于1.0g/L，TEG表现为明显低凝伴纤溶亢进。Girard等[11]研究发现，产后出血孕妇MA值较正常孕妇(平均为64～86 mm)下降39%左右，而APTT、INR仅下降12%～15%，说明病理状态下TEG检测更为敏感。而且TEG检测较传统检测速度更快，可以为获得凝血结果争取时间，更好地指导临床输血。

本研究结果显示，输血24 h后，观察组传统凝血四项指标均明显优于对照组(P<0.05或P<0.01)，而且观察组TEG检测的R、K、α-Angle、MA、LY-30、CI等参数值也优于输血前(P<0.01)，说明TEG指导下的临床输血治疗可以更为有效的改善产妇凝血功能。这是因为传统凝血检测不能充分反映血小板、纤溶系统的改变，TEG可以全面评价凝血因子、纤维蛋白原和细胞组分及浓度对凝血的贡献，为临床输血提供精确指导，有利于凝血功能的改善。国外研究证明，TEG指导下的成分输血更加规范，可以节省大概20%～50%的血制品[12]。本研究结果显示，观察组CRBC、FFP、CRYO、PC输注量低于对照组，说明TEG指导下的输血可以促进成分输血的合理性，减少不必要血制品的滥用，进一步证实了TEG对临床用血具有指导性价值。这是因为TEG能动态反映凝血、纤维蛋白溶解的全过程，提供丰富的参数帮助医生判断凝血功能障碍的原因。医生再根据TEG参数的变化调整血液成分输注的种类和数量，促使输血更为合理。

综上所述，应用TEG检测结果指导产后出血产妇的临床输血，有助于促进血制品输注的合理化，显著改善产妇凝血状态。