18F-FDG PET/CT显像联合病理对结直肠癌术后复发转移的评估

王金玉 彭永军 李勇刚

结直肠癌是最常见的消化系统恶性肿瘤，治疗以手术切除为主，术后肿瘤复发、转移是影响患者生存的重要因素，40%～50%的患者因术后复发或转移性疾病死亡[1]。PET/CT作为全身性检查项目，从形态学和生物学两方面评估病灶性质，目前已被广泛应用于肿瘤的诊断、分期、疗效评估及预后监测。本文通过对PET/CT诊断的结直肠癌术后复发转移者原发病灶脉管癌栓、神经束侵犯、肠周淋巴结转移及肿瘤分化程度进行分析，探讨以上因素对肿瘤术后复发、转移的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017至2020在珠海市人民医院经18F-FDG PET/CT检查发现结直肠癌术后复发、转移病例，回顾其原发灶病理特征，分析脉管癌栓、神经束侵犯、肠周淋巴结转移及肿瘤分化程度与肿瘤切除术后复发、转移的关系。纳入标准：①原发肿瘤均经手术切除病理确诊，手术切缘未见癌组织，②临床或其它影像学方法怀疑复发或转移经18F-FDG PET/CT确诊，③18F-FDG PET/CT检查前未行放、化疗等针对肿瘤复发、转移的治疗，④临床随访>6个月。 排除标准：①合并其他原发肿瘤，②初诊时有远处转移，③影像检查、病理学检查及临床资料不全者。

1.2 方法

1.2.118F-FDG PET/CT检查 采用飞利浦的 GEMINI TF 64 PET/CT 显像设备，显像剂18F-FDG由广州原子高科股份有限公司提供，放射化学纯度>95%。受检者空腹6 h以上，血糖控制在8.0 mmol/L以下，以0.12 mCi/Kg剂量静脉注射18F-FDG，后给予避光、安静休息60 min再行PET/CT检查，扫描范围从颅顶至双侧股骨上段，先行CT扫描，电流200 mA，电压120 Kv，层厚1 mm，后行PET扫描，扫描6～8个床位，3 min/床位，所得数据经衰减校正及迭代法重建，获得轴位、冠状位、矢状位图像及融合图像。

1.2.2 图像分析 阅片采用两名高年资主治以上核医学医师采用半定量分析法对18F-FDG PET/CT图像进行分析，沿病灶边缘勾画感兴趣区(ROI)，由软件自动得出该区域的最大标准化摄取值(SUVmax)，≥2.5作为判读复发、转移的阈值。复发和转移诊断的标准：PET影像局限性代谢异常，高于周围正常组织，相应部位CT影像显示形态学改变，如异常密度结节或肿块；同时结合临床及其它辅助检查，排除生理性、炎性、术后反应性改变，即可诊断肿瘤复发或转移。

1.2.3 临床及病理资料 患者的临床、病理资料依据病历及术后病理学报告结果确定。将患者的性别、年龄、组织学分化程度、脉管癌栓、神经束侵犯、肠周淋巴结转移等信息纳入临床研究中。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 受试者一般情况

本研究纳入76例受试患者，其中男性患者42例，平均年龄(62±11.98)岁，35例(83.3%)出现复发、转移；女性患者34例，平均年龄(62±12.18)岁，22例(64.7%)出现复发、转移。

2.2 18F-FDG PET/CT图像

57例患者均经病理或临床证实转移和复发，18F-FDG PET/CT图像显示局部复发7例，其中单纯复发3例，复发合并转移4例；腹盆腔淋巴结转移27例，纵隔、双肺门及颈部淋巴结转移8例，肝转移23例，肺转移19例，骨转移8例，脑转移2例，肾上腺转移2例，肾转移1例，肌肉转移2例。

2.3 受检者临床病理特征与复发、转移的关系

性别、组织分化程度与结直肠癌术后是否发生复发、转移无关(P>0.05)；复发转移与脉管癌栓、肠周淋巴结转移有关(P<0.05)，但与神经束侵犯无关(P>0.05)，见表1。

表1 结直肠癌临床病理特征与复发、转移的关系(例，%)

2.4 受试患者脉管癌栓、神经束侵犯、肠周淋巴结转移与肿瘤组织分化程度的关系

脉管癌栓在不同组织分级的阳性率随着恶性程度增高阳性率明显增高。神经束侵犯在不同分化程度组织中呈中低分化组高于高分化组。肠周淋巴结转移在不同组织分级的阳性率随着恶性程度增高呈上升趋势。见表2。

表2 脉管癌栓、神经束侵犯、肠周淋巴结转移与组织分化程度的关系(例，%)

3 讨论

结直肠癌的术后监测依赖于血清学和影像学检查，当临床或其他影像学检查怀疑有复发转移者，可以行PET/CT明确诊断。传统的影像学检查如B超、CT、MRI对于肿瘤术后的全身评估多有局限，PET/CT的多模式融合影像技术，可提供全身的解剖和功能信息，能为肿瘤患者术后复发转移的全身状态提供准确信息。本研究将结直肠癌术后行PET/CT检查评估术后复发转移患者的性别、肿瘤组织的分化程度、脉管癌栓、神经束侵犯、肠周淋巴结转移等因素进行分析，发现患者的性别、神经束侵犯及肿瘤分化程度与术后是否发生复发、转移无相关性；脉管癌栓、肠周淋巴结转移与结直肠癌术后复发、转移存在明显相关。

结直肠恶性肿瘤术后复发、转移受到多种肿瘤分子生物学标志物、病理、临床分期的影响[2]，如TIM-3基因高表达[3]、P53基因突变[4]、肿瘤淋巴结转移(TNM)和Dukes分类等。随着分子生物技术的快速发展，结直肠癌病理生理过程中的生物学特征与临床表现之间的关系日益明确，在临床诊疗过程中我们发现病理学的相关指标如脉管癌栓、肠周淋巴结转移对于结直肠癌术后复发、转移的预测具有指导意义。

本研究发现脉管癌栓与结直肠癌术后复发、转移显著相关(P<0.05)，而且脉管癌栓的阳性率与肿瘤组织的分化程度相关，分化程度越低者脉管癌栓形成率越高，低分化组约为高分化组的4倍，与文献[5]报道相符。脉管癌栓是指显微镜下肿瘤小血管或小淋巴管管壁侵蚀破坏或管腔内有瘤栓，包括淋巴管癌栓和血管癌栓形成，是肿瘤发展过程中发生浸润和转移的重要因素[6]。多项研究[7-10]表明，脉管癌栓是局部复发、淋巴结转移及远处转移的有力佐证。Shimada Y等[10]研究发现瘤外癌栓组远处转移的发生率高于瘤内癌栓组。本研究认为脉管癌栓对肿瘤术后复发、转移有重要意义，即使术前未发现远处转移，但是脉管癌栓为肿瘤细胞进入循环系统创造了条件，成为肿瘤患者术后发生复发、转移的可能原因之一。

区域淋巴结是肿瘤免疫发生的起始部位，承担着重要的免疫功能[11]，因此，区域淋巴结的作用至关重要。有研究证实在甲状腺癌[12]、食管癌[13]、肾癌[14]等多种肿瘤组织区域淋巴结转移是初次治疗后远处转移的危险因素。区域淋巴结是机体抵抗肿瘤，产生免疫反应的开始部位，一旦其被肿瘤细胞累及，不仅免疫监督作用失败，而且会导致远处淋巴结的快速转移。本研究显示肠周淋巴结转移影响结直肠癌术后复发、转移(P<0.05)，而且在不同组织分级中恶性程度越高者其阳性率越高。何中杰[15]研究认为肿瘤细胞的分化程度是食管癌、贲门癌区域淋巴结转移的独立影响因素。张合林等[16]比较不同分化程度的食管癌区域淋巴结转移发现，中分化肿瘤区域淋巴结转移是高分化的3倍，低分化肿瘤区域淋巴结转移是高分化的6倍，提示肿瘤分化程度越低，区域淋巴结转移几率越大。

在临床工作中我们发现在肿瘤类型、临床分期、手术术式及术后规范治疗均相同的情况下，患者术后复发、转移存在差异，这在极大程度上与肿瘤病理分期(pTNM)相关。有研究显示脉管癌栓与区域淋巴结转移阳性者术后累计生存率明显低于阴性者，二者对于肿瘤术后复发、转移的判断明显优于pTNM分期。因此对于术后病理显示脉管癌栓、区域淋巴结转移阳性的病例需考虑肿瘤细胞已游离至远处器官，发生生化转移。这可能是结直肠癌术后病理显示脉管癌栓与区域淋巴结转移阳性者更容易发生复发、转移的原因。

本研究具有以下重要意义：在常规pTNM分期基础上，进一步指导分期；评估预后，决定术后是否需要辅助治疗；为患者术后基因检测、靶向治疗提供理论依据。综上所述，作为能够反映肿瘤侵袭性的脉管癌栓、肠周淋巴结转移，在结直肠癌术后复发、转移的评估中具有重要价值，可用于临床指导患者术后的随访、综合治疗方案的制定。