内界膜剥除对孔源性视网膜脱离玻璃体切割术后黄斑前膜形成及视力预后的影响

付燕 谢天皓 杨娜 李丽英 张月玲 顾朝辉

1保定市第一中心医院眼科 071000；2河北大学附属医院基本外科，保定 071000

孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是眼科较常见的疾病之一，虽然近年来手术后解剖复位率高，但术后视功能的恢复仍不理想，尤其是视网膜脱离累及黄斑区者[1]。黄斑前膜(epiretinal membrane，ERM)是RRD术后较常见并发症，其导致的视物变形和视力下降直接影响视网膜脱离的手术治疗效果，是视功能恢复不理想的常见原因[2]。内界膜(internal limiting membrane，ILM)位于视网膜的最内层，是一层1～2 μm的无结构均质膜，由Müller细胞的基底膜、少量胶质细胞及玻璃体纤维组成[3]。ILM对玻璃体界面病变的发生和发展具有重要作用，尤其是牵拉性黄斑病变，如黄斑裂孔、黄斑囊样水肿及ERM等[4-6]。玻璃体切割联合ILM剥除已成为ERM的主要治疗手段[7]。有研究认为，ERM剥离术联合ILM剥除可有效降低ERM的复发率[8]。对于累及黄斑的RRD，ILM剥除是否可降低其术后ERM的发生率目前尚不明确。ILM对维持视网膜的发育和功能具有重要作用，ILM剥除是否会对视功能造成影响目前尚存在争议。本研究拟探讨累及黄斑的RRD行玻璃体切割术联合ILM剥除对术后ERM的发生是否有预防作用，及其对术后最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用队列研究方法，纳入2015年1月至2018年1月在保定市第一中心医院眼科接受玻璃体切割手术的累及黄斑的RRD患者74例74眼，其中男43例43眼，女31例31眼；年龄18～68岁，平均(42.1±8.9)岁；视网膜脱离到手术的时间为(9.3±5.6)d；术后平均随访(12.37±2.43)个月。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)累及黄斑的RRD为初次发病；(3)接受玻璃体切割术手术；(4)术后视网膜均完全解剖复位。排除标准：(1)既往有眼部外伤史及葡萄膜炎病史者；(2)合并其他眼底病变者，如黄斑裂孔、年龄相关性黄斑变性、ERM、视网膜血管性疾病(糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等)、玻璃体积血等；(3)有视网膜激光光凝及冷凝手术史者；(4)高度近视者；(5)病例资料不完整或术后失访者。按照术中是否剥除ILM将患者分为ILM未剥除组36例36眼和ILM剥除组38例38眼。2个组间基线BCVA、合并玻璃体后脱离眼数、联合超声乳化晶状体摘出术眼数、人工晶状体眼数以及视网膜脱离到手术的时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》并经保定市第一中心医院伦理委员会审核批准(批文号：【2019】042号)。所有患者均充分知情并于术前签署知情同意书。

表1 各组患者术前基线资料比较Table 1 Comparison of demographics between the two groups组别例数/眼数基线BCVAa(mean±SD,LogMAR)合并玻璃体后脱离眼数b(n)联合超声乳化晶状体摘出术眼数b(n)人工晶状体眼数c(n)视网膜脱离到手术的时间a(mean±SD,d)ILM未剥除组36/361.00±0.33211239.1±4.5ILM剥除组38/381.03±0.32241429.7±6.1t/χ2值-0.3760.1810.100-0.451P值0.7080.6710.7520.6700.556 注:(a:独立样本t检验;b:χ2检验;c:Fisher精确检验) ILM:内界膜;BCVA:最佳矫正视力 Note:(a:Independent samples t-test;b:χ2 test;c:Fisher exact test) ILM:internal limiting membrane;BCVA:best corrected visual acuity

1.2 方法

1.2.1手术方法 (1)单纯玻璃体切割术 采用标准三切口经睫状体平坦部玻璃体切割术，手术过程包括人工玻璃体后脱离(对于玻璃体后皮质残留者注射曲安奈德辅助切割玻璃体后皮质)及基底部玻璃体切割，顶压下检查周边部视网膜，查找裂孔及变性区，然后行气液交换，用笛针经裂孔排出视网膜下液，视网膜光凝封闭裂孔及变性区，玻璃体腔内硅油填充；(2)玻璃体切割术联合ILM剥除术 在行玻璃体切割术中，向眼内注入5 mg/ml吲哚菁绿染色剂0.1 ml，染色1～2 min，使用笛针于视网膜颞侧血管弓附近划开已被染成绿色的ILM并产生翘起的ILM边缘，用眼内镊完成后极部的ILM剥离(视频1)。玻璃体切割术后3～5个月行单纯硅油取出，对硅油乳化者行数次气液交换，晶状体混浊明显者行超声乳化晶状体摘出联合硅油取出术。所有手术均由同一位经验丰富的手术医师完成，所有操作均遵循同一标准手术程序。

1.2.2随访及评价指标 于术前及硅油取出术后1、6和12个月进行复查，采用国际标准视力表行BCVA(LogMAR)检查；采用裂隙灯显微镜(SL-1E，日本拓普康公司)观察眼前节炎症反应；采用间接检眼镜(12500，美国伟伦公司)和彩色眼底照相机(CR-2，日本佳能公司)观察视网膜复位情况；采用光相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)仪(Cirrus OCT 5000，德国Zeiss公司)检查评估ERM、黄斑水肿及椭圆体带完整性，由同一医师操作完成。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件(美国IBM公司)进行统计分析。计量资料经Shapiro-Wilk检验证实呈正态分布，以mean±SD表示，经Levene检验证实方差齐。ERM发生率数据资料用频数和率进行表达。采用均衡分组重复测量研究设计，2个组术眼手术前后不同时间点BCVA差异比较采用重复测量两因素方差分析，多重比较采用SNK-q检验；2个组间计数资料差异比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2个组术后不同时间点ERM发生率比较

2个组术后共13眼出现ERM，占17.57%。术后1个月，2个组患者均未出现ERM；术后6个月，ILM未剥除组中3眼出现ERM，占8.33%，其中1眼合并黄斑囊样水肿，ILM剥除组中2眼出现ERM，占5.26%，2个组间ERM发生率比较差异无统计学意义(P=0.067)；术后12个月，ILM未剥除组共9眼出现ERM，占25.00%，其中5眼合并黄斑水肿，ILM剥除组共4眼出现ERM，占10.53%，其中1眼合并黄斑水肿，2个组间ERM发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.674，P=0.102)(表2)。

表2 2个组术后不同时间点ERM发生率比较[n,(%)]Table 2 Comparison of ERM formation rate at different time pointsbetween the two groups [n,(%)]组别眼数术后不同时间点ERM发生率6个月a12个月bILM未剥除组363(8.33)9(25.00)ILM剥除组382(5.26)4(10.53)χ2值-2.674P值0.0670.102 注:(a:Fisher确切概率法;b:χ2检验) ERM:黄斑前膜;ILM:内界膜 Note:(a:Fisher exact probability;b:χ2 test) ERM:epiretinal membrane;ILM:internal limiting membrane

2.2 2个组手术前后不同时间点BCVA与椭圆体带完整性比较

2个组患者手术前后不同时间点间BCVA总体比较差异有统计学意义(F时间=31.692，P<0.001)，其中各组术后1、6和12个月BCVA值均明显优于术前值，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表3)。2个组间BCVA总体比较差异无统计学意义(F组别=0.117，P=0.773)，时间与组别之间无明显交互作用(F交互=0.190，P=0.903)(表3)。

表3 2个组术前及术后不同时间点BCVA比较(mean±SD,LogMAR)Table 3 Comparison of BCVA at various time points between the twogroups (mean±SD,LogMAR)组别眼数不同时间点BCVA术前术后1个月术后6个月术后12个月ILM未剥除组361.00±0.330.59±0.28a0.58±0.23a0.59±0.25aILM剥除组381.03±0.320.60±0.27a0.60±0.21a0.59±0.27a 注:F组别=0.117,P=0.773;F时间=31.692,P<0.001;F交互作用=0.190,P=0.903.与各组内术前值比较,aP<0.05(重复测量两因素方差分析,SNK-q检验) BCVA:最佳矫正视力;ILM:内界膜 Note:Fgroup=0.117,P=0.773;Ftime=31.692,P<0.001;Finteraction=0.190,P=0.903.Compared with the respective preoperative value,aP<0.05 (Two-way re-peated measures ANOVA;SNK-q test) BCVA:best corrected visual acuity;ILM:internal limiting membrane

OCT图像显示，术后12个月ILM未剥除组中25眼椭圆体带完整，占77.78%，ILM剥除组中30眼椭圆体带完整，占78.95%，2个组间椭圆体带完整眼数比较差异无统计学意义(χ2=0.875，P=0.350)。

3 讨论

RRD是眼科的常见疾病之一，手术是治疗RRD的主要方法，术后解剖复位率达90%以上，但术后视功能的恢复仍不理想。RRD术后视力恢复差与多种因素有关，其中术后继发性ERM是导致术后视物变形和视力下降的重要原因。相对于巩膜外加压术，玻璃体切割术术后ERM的发生率更高，可能与玻璃体切割术操作更为复杂有关。玻璃体对视网膜的牵拉会造成视网膜损伤，从而破坏血-视网膜屏障，启动炎症反应过程，导致大量生物活性物质释放，各种血浆成分、细胞因子、色素上皮细胞等刺激平滑肌细胞、血管内皮细胞和成纤维细胞增生[9]，促进ERM形成。另外，玻璃体切割术后硅油和水形成交界面，水的一侧集聚视网膜色素上皮细胞、成纤维细胞生长因子、炎性因子等，也是引起ERM形成的重要原因[10]。因此，为了防止ERM形成，首先要完全剥离本身存在的ERM。

ILM在视网膜内外层信息传递中扮演着重要角色，对于维持视网膜的正常功能具有重要作用[11-12]。研究表明ILM剥除术一方面保证了彻底去除其上附着的收缩性组织，解除了ILM对于黄斑周围的切线方向牵引力，另一方面清除了Müller细胞、色素细胞及纤维细胞增生的支架，预防视网膜前膜的产生[13-14]。Akiyama等[15]和Blanco-Teijeiro等[16]研究均表明，玻璃体切割术联合ILM剥除可有效降低RRD患者视网膜脱离术后ERM的发生率。而本研究结果显示，累及黄斑的RRD眼玻璃体切割术联合ILM剥离术术后ERM发生率略低于单纯玻璃体切割术，但差异并无统计学意义，可能与本研究样本量较小，且纳入了术中使用吲哚菁绿和曲安奈德的患者有关。另外，本研究中仅纳入了单纯RRD患者，联合ILM剥除是否能降低复杂的视网膜脱离患者术后ERM的发生率，仍需要大样本量的研究。

吲哚菁绿可以选择性着染ILM，在玻璃体视网膜手术中被广泛用作染色剂，但其有一定的毒性作用[17-18]。有研究认为ILM剥除时，使用吲哚菁绿对患者术后视力、视网膜色素上皮层形态并无明显影响[19]。也有研究显示，吲哚菁绿可致视网膜结构改变，如视网膜色素上皮层萎缩、神经纤维层变薄等，进而造成视功能改变[17-18]。此外，ILM剥除术本身也可对黄斑中心凹的结构和功能造成破坏，尤其是造成Müller细胞的损伤[20-22]，可能也会影响患者视力的恢复。本研究结果显示，ILM剥除组和ILM未剥除组术后各时间点BCVA均较术前明显提高，但2个组间术后各时间点BCVA比较，差异无统计学意义，提示玻璃体切割术联合ILM剥除与单纯玻璃体切割术在改善视力方面的效果相近。另外，本研究中采用吲哚菁绿染色，且部分患者术中使用曲安奈德，药物是否对视力恢复造成影响，目前并不明确。RRD后液化的玻璃体通过裂孔进入视网膜下，可造成光感受器细胞的凋亡。椭圆体带的完整性代表着光感受器的完整性，与视力密切相关[23]。本研究结果显示，ILM剥除组与ILM未剥除组术后椭圆体带的完整性眼数比较，差异无统计学意义。

综上所述，本研究结果表明累及黄斑区的RRD玻璃体切割术中联合ILM剥除并不能预防术后ERM的发生，亦不影响患者的视力预后。但由于本研究为观察性研究，且样本量较小，随访时间较短，ILM剥除对视网膜病理、生理以及视觉电生理方面的影响仍需深入研究。ILM剥除术对ERM的预防和视力长期预后的影响有待今后更大样本及更长随访时间的前瞻性研究进行分析探讨。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突