二至丸合茵陈失笑散加减治疗慢性肾脏病2期医案一则

秦丹丹 司福全

摘  要：慢性肾脏病当归属于中医学“虚劳”“尿浊”范畴，临床表现主要为血尿、蛋白尿、水肿及肾功能损害等。司福全主任从事中医肾病临床及科研工作30余年，对慢性肾脏病的中医药治疗积累了丰富的临床经验。他认为慢性肾脏病的基本病因是肾虚血瘀，治疗大法宜补肾活血为本，并根据虚实兼夹之不同，灵活辨治。司师常采用二至丸合茵陈失笑散加减治疗慢性肾脏病早期，取其平补肝肾、活血化瘀、降浊排毒之效，在改善临床症状及各项指标，提高患者生活质量和延长生存期等方面疗效显著。本文选取司福全主任运用该方治疗慢性肾脏病2期医案进行分析，希望能为慢性肾脏病的治疗提供参考。

关键词：二至丸;茵陈失笑散;慢性肾脏病2期;医案

中图分类号：R256.5    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2022）-3-0010-03

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）是由各种因素引起的原发性或继发性肾脏疾病，其基础病理是肾小球硬化、肾间质纤维化、肾小管萎缩，主要临床表现为血尿、蛋白尿、水肿及肾功能损害等[1]。司福全主任从事中医肾病临床及科研工作30余年，对慢性肾脏病的中医药治疗积累了丰富的经验。司福全主任认为，肾虚是本病的基本内因，瘀血内停、湿浊内蕴是重要的病理因素，可以从补肾活血，利湿化浊而治，其治疗慢性肾脏病早期常用经验基础方是二至丸合茵陈失笑散。吾有幸跟师学习，受益良多。现将司师运用二至丸合茵陈失笑散的经验浅析如下。

1  方药解析

二至丸合茵陈失笑散是一个合方，由女贞子、墨旱莲、茵陈、大黄、蒲黄炭、五灵脂、川芎、黄芪组成。其中二至丸（女贞子、墨旱莲）首载于明代医家吴旻辑的《扶寿精方》[2]，书中言：“女贞丹…发白返黑，健腰膝，强阴不足，能令老者无夜起之劳。”茵陈失笑散是由茵陈蒿汤合失笑散加减组成（茵陈、大黄、蒲黄炭、五灵脂、川芎、黄芪）。茵陈蒿汤出自汉代张仲景的《伤寒论》[3]。失笑散出自宋代《太平惠民和剂局方》《医方集解》[4]曰：“此手足厥阴药也，生蒲黄性滑而行血，五灵脂气臊而散血，皆能入厥阴而活血止痛，故治血痛如神。”有活血化瘀，散结止痛之效。女贞子呈倒卵形、或近肾形，采集于冬至之时，一阳初动，采可得四季初生之阳，对于补益先天之本的肾脏，别有妙处[5]，配伍墨旱莲，入肾补精，相须为用，加强补益肝肾之力;茵陈蒿清热利湿，五灵脂破血行血，祛瘀止痛，大黄泻热通肠，逐瘀通经，三药相配，通腑泻浊，使邪毒走二便，使邪有出路，配伍黄芪补气，体现了“祛邪不伤正，扶正不滞邪”的中医整体治疗原则，使得邪去正安，正复邪无;蒲黄炭止血化瘀、利尿，炒炭存性，既取药物自身化瘀止血的功效，又有很好的吸附毒素的作用[6];川芎为血中之气药，可行气活血，祛风燥湿。全方配伍，共奏利湿化浊、活血化瘀，降逆排毒之功。有研究[7]显示，二至丸可降低尿蛋白量、修复糖尿病对肾脏的病理损害，保护肾功能。现代药理研究[8]也表明，茵陈素可保护顺铂引起的原代肾小管上皮细胞损伤。大黄能影响氮质代谢，促进体内尿素氮和肌酐的排出;能纠正肾组织代谢性肥大，缓解“残余肾”高代谢状态;能调节肾组织血流动力学[9]。黄芪可以保护血管内皮，抑制系膜细胞增殖，促进水液代谢，改善血液流变学指标，保护足细胞，减轻肾间质纤维化、肾小球硬化，具有明显的肾脏保护作用[10]。川芎中的川芎嗪有利于扩张小动脉，改善微循环，明显减少肾脏缺血组织中的活性物质含量，对大鼠加速型肾小球基底膜抗体肾炎有保护作用[11]。司师认为，二至丸肝肾同补，又因药性平和，具有补而不滋腻的特点，茵陈失笑散降浊排毒、活血化瘀，两方相合，切中慢性肾脏病的病因病机。

司福全主任认为，本病病情复杂，临证时多见本虚标实之象，但究其根本，仍以肾虚血瘀为基本病因病机，故治疗大法宜补肾活血为本，临证再据其病证定位，随证加减。若感风寒之邪，出现咳嗽咽干，多加紫苏叶、桑叶、枇杷叶散寒润肺;若热毒壅盛，出现咽喉肿痛，则酌加金银花、连翘、玄参等清热解毒利咽;若肝郁气滞，出现情绪不宁、不思饮食之证，多加柴胡、白芍、百合等疏肝理气;若湿浊过重，多选用卫矛科风类药，运用了风能胜湿的理论，如鬼箭羽、海风藤、青风藤、徐长卿等祛风除湿通络之品，如出现颜面、四肢水肿者，多配伍车前子、车前草、泽泻等利水泻浊之品，诸药合力使湿邪从小便而走;若血瘀偏重，多加丹参活血补血，有言一味丹参抵四物，酌加当归，取当归补血汤之意，配以桃仁、红花活血化瘀入肾络，诸药相配，可气旺血行，瘀化络通。

2  验案举隅

患者，男，47歲，2018年12月23日因“反复腰酸伴泡沫尿半年余，加重3日”首诊于天津市中医药研究院附属医院肾内科门诊。患者半年前查尿蛋白（+++），红细胞（+++），未予重视，3日前腰酸乏力加重，尿中泡沫增多，遂就诊于门诊。症见：困乏体倦，腰酸，时有便溏，尿中泡沫多，平素怕冷，动则汗出，双下肢轻度水肿（+），纳呆，寐尚可，舌质暗，苔厚腻，舌下脉络迂曲，脉沉弦。实验室检查：尿蛋白（+++），红细胞（+++），红细胞（red blood cell，RBC）10～16个/HP，白细胞（white blood cell，WBC）2～4个/HP，颗粒管型8～15个/μL，24 h尿蛋白定量2.7 g/24 h，血肌酐109 μmol/L，肝功能未见异常。既往无糖尿病、乙肝等病史。西医诊断为慢性肾炎（根据CKD-EPI公式[1]计算，为慢性肾脏病2期），中医诊断为虚劳，证型属肾虚血瘀，湿浊内蕴。中医治以补肾活血、利湿化浊。方拟二至丸合茵陈失笑散加减：酒女贞子15 g，墨旱莲15 g，茵陈10 g，大黄10 g，大黄炭15 g，蒲黄炭10 g，醋五灵脂10 g，川芎20 g，黄芪30 g，生地黄15 g，酒萸肉15 g，丹参15 g，青风藤20 g，海风藤20 g，徐长卿10 g，鬼箭羽10 g，土茯苓15 g，白芍10 g，黄芪炭15 g，14剂，水煎温服，1剂/d，嘱患者低盐优质限量蛋白饮食。

二诊（2019年1月6日）：服药2周后，患者感四肢温，汗出、腰酸腰痛好转，双下肢水肿（-），劳累后仍自觉乏力，尿中有泡沫，3日前感风寒，偶有咳嗽，咽干，舌质暗，苔腻，舌下脉络迂曲，脉沉弦。复查尿蛋白（++），红细胞（++），RBC6～8个/HP，WBC无个/HP，颗粒管型4～6个/μL，血肌酐87 μmol/L，甘油三酯2.21 mmol/L，胆固醇5.50 mmol/L。前方去大黄，加紫苏叶15 g，枇杷叶10 g，桑叶15 g，余同前继续服用巩固疗效。

三诊（2019年1月20日）：服药2周后，患者诉乏力好转，尿中泡沫减少，偶有腰痛，二便调，舌质暗，苔略腻，舌下脉络轻度迂曲，脉沉弦。尿蛋白（++），红细胞（++），RBC6～8个/HP，WBC无个/HP，颗粒管型1～3个/μL，上方去紫苏叶、枇杷叶、桑叶加独活10 g，槲寄生15 g，余同前继续服用巩固疗效。

四诊（2019年2月10日）：患者服药后，尿中泡沫明显减少，困乏疲倦等症好转，二便调。尿蛋白（+），红细胞（++），RBC4～6个/HP，WBC无个/HP，颗粒管型无个/μL，仍以上方为基础加减治疗，2个月时查24 h尿蛋白定量0.26 g/24 h，尿蛋白波动（±），红细胞（+），血肌酐79 μmol/L。

按：慢性肾脏病2期属于CKD的早期阶段。司师认为，血瘀是本病核心病理环节，影响着本病的发生、发展及预后，而肾气亏虚是本病的基本病机和发病关键。肾中气血阴阳的不足均能导致瘀血的产生，肾气亏虚则水湿停聚，气血运行不畅，内生瘀血，瘀血不去，气机郁滞，则新血不生，肾失濡养，加重肾虚，导致肾蒸化无力，封藏失职，摄纳无权，则瘀浊内积，形成正虚邪恋的胶着之状。而久病必虚，久病入络，久病入肾，久病致瘀，也会导致肾阳虚衰，气化无权，开合失度。患者久病气虚，则困乏体倦;肾气亏虚，开阖失司，摄纳无权，蒸化无力，不能化气性水，则水湿内停，出现蛋白尿、血尿和水肿;肾中气血不足，不能温煦肌肤，腰府失于濡养，则出现畏寒肢冷，腰酸膝软;且肾为先天之本，肾虚日久，可累及于脾，脾气受损，健运失司，则湿浊内生，可见纳呆，便溏。肾气衰败，瘀血内生，可见舌质暗，苔厚腻，舌下脉络迂曲，脉沉弦。故法当补肾活血，利湿化浊，以达标本同治。故选用此合方加减，方中黄芪、女贞子、墨旱莲、生地黄、酒萸肉、大黄、蒲黄炭、五灵脂、川芎、丹参补肾填精、活血化瘀，茵陈、大黄炭通腑泻浊，青风藤、海风藤、徐长卿、鬼箭羽、土茯苓祛风除湿。患者二诊腰酸痛较前好转，无水肿，外感风寒之邪，咳嗽咽干，舌质暗，苔厚腻，舌下脉络迂曲，脉沉弦。证属肾虚血瘀，湿浊内蕴，外感风寒。治宜补肾活血，利湿化浊，解表散寒，故于前方去大黄，加紫苏叶、枇杷叶、桑叶散寒润肺。三诊时，患者药后腰痛乏力明显好转，舌质暗，苔略腻，舌下脉络迂曲，脉沉弦。证属肾虚血瘀，湿浊内蕴。治宜补肾活血，利湿化浊。故于前方去紫苏叶、枇杷叶、桑叶加独活、槲寄生补肾填精。四诊时，患者药后腰痛困乏基本消失，尿中泡沫明显减少，余无明显不适，诸症明显改善，疗效甚好，故继服上方巩固治疗，随诊。

司福全主任运用二至丸合茵陈失笑散加减治疗CKD2期，可以有效地改善患者临床症状及各项指标，提高患者生活质量和延长生存期。

参考文献

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