低分子量肝素联合阿司匹林治疗进展性脑梗死45 例疗效观察

李娟

萍乡市人民医院，江西 萍乡 337000

进展性脑梗死，指任何原因导致的神经功能进展性恶化的脑梗死，大部分于发病后48～72 h 内出现症状加重，然后病情开始稳定，少部分病人可能在这之后还会加重，具有高致残率、高病死率等特点，具体定义目前国内外无统一定义及诊断标准，国内广泛应用的为卒中发生后72 h内NIHSS评分增加2分或以上。其发病机制主要有血栓进展、低灌注、血液高凝状态、脑水肿、出血转化等。治疗上目前尚无明确的规范化治疗流程，主要有血管内治疗、抗血小板聚集、抗凝及一般治疗［1-3］。其中抗血小板聚集主要有阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯吡格雷片。抗凝药物主要有低分子量肝素，它具有生物利用度高、出血副作用小等优点，临床应用广泛［4-5］。基于此，本研究选取进展性脑梗死患者90 例为对象，分析低分子量肝素联合阿司匹林肠溶片治疗的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月至2021 年6 月萍乡市人民医院收治的进展性脑梗死患者90 例，按随机数字表法分为两组，各45 例。对照组男25 例，女20 例；年龄范围45～78 岁，年龄（61.52±3.48）岁；梗死类型：前循环36 例，后循环9 例。观察组男23 例，女22 例；年龄范围42～80 岁，年龄（62.94±3.50）岁；梗死类型：前循环34 例，后循环11 例。比较两组性别、年龄等资料，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳排标准

（1）纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［6］中相关诊断标准；卒中发生后72 h 内症状进行性加重，NIHSS 评分至少≥2 分；凝血功能无明显异常；基本认知、沟通正常；知情且签署同意书。（2）排除标准：入院后有行血管内治疗者；严重肝肾功能障碍者；对本研究药物不耐受者；有明显出血倾向者；短期内进行过重大手术者。

1.3 方法

对照组口服阿司匹林肠溶片（Bayer S.p.A.，国药准字HJ20160684，规格：100 mg），1 片/次，1 次/d，持续治疗2 周。观察组在此基础上采用低分子量肝素钙注射液（河北常山生化药业股份有限公司，国药准字H20063910，规格：0.4 mL∶4100 AXaIU）治疗，1 支/次，2 次/d，皮下注射。2 周后观察疗效。

1.4 观察指标

（1）治疗效果：根据美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）［7］评分评估疗效。痊愈：治疗后患者NIHSS 评分减少高于90%；显效：治疗后患者46%≤NIHSS 减少≤90%；有效：治疗后患者18%≤NIHSS 减少≤45%；无效：治疗后患者NIHSS 减少低于18%。痊愈、显效、有效均视为总有效。（2）凝血功能：治疗前、治疗后采用全自动血凝分析仪检测患者凝血功能，包括纤维蛋白原（fibrinofen，FIB），活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），凝血酶原时间（prothrombin time，PT）及凝血酶时间（thrombin time，TT）等。（3）神经功能：治疗前、治疗后采用NIHSS 评估，包括感觉、视野、面部活动、构音、语言、上下肢活动等，总评分范围0～42 分，评分与神经功能呈负相关。（4）不良反应：对两组治疗中出血并发症（梗死后出血转化、消化道出血等），头晕，呕吐，血小板减少等情况进行统计。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

与对照组相比，观察组治疗总有效率较高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果对比［例（%）］

2.2 两组凝血功能比较

治疗前，两组凝血功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组FIB 水平低于对照组，APTT、PT、TT 时间均长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组凝血功能对比（）

表2 两组凝血功能对比（）

2.3 两组神经功能比较

治疗前，两组神经功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组NIHSS 评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组神经功能对比（） 分

表3 两组神经功能对比（） 分

2.4 两组不良反应比较

对照组出现头晕2 例，呕吐2 例，上消化道出血1 例，不良反应发生率为11.11%（5/45）；观察组出现头晕1 例，呕吐1 例，血小板轻度减少1 例，不良反应发生率为6.67%（3/45）。两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（χ2=0.14，P=0.711）。

3 讨论

进展性脑梗死定义尚不统一，其发生是多因素、多种机制共同作用的结果，其治疗也没有明确的指南与共识，其中抗血小板聚集较明确有效，而抗凝治疗尚有争议，需根据脑梗死加重的具体原因具体分析而选择治疗方案［8-9］。

阿司匹林可抗血小板聚集，临床应用广泛，能够通过抑制血小板环氧酶，减少由其催化产生的血栓素A2，并减少组胺、肾上腺素、凝血酶等物质释放，进而抑制血小板聚集。药效学研究显示，小剂量阿司匹林以抑制血栓素A2 为主，具有较强抗血栓形成作用，且不影响前列环素合成；大剂量阿司匹林能够抑制前列环素合成，进而抑制血小板聚集［10-12］。2018 年中国缺血性脑卒中二级预防指南明确推荐发病24 h 内的轻型脑卒中和高危TIA 患者应尽早启用阿司匹林肠溶片或氯吡格雷治疗并维持21 d，而对于进展性脑梗死患者，为进一步减轻神经功能的损伤，强化抗血小板疗法也常常应用于临床［13］，但有时仍存在一定局限性，因作用机制均为抗血小板聚集，因此临床中有时也会短期使用抗凝+抗血小板联合治疗。本研究结果显示，较对照组，观察组治疗总有效率较高，FIB 水平较低，APTT、PT、TT时间均较长，两组不良反应差异无统计学意义，表明低分子量肝素联合阿司匹林治疗进展性脑梗死可有效改善神经功能，且不良反应少。抗凝治疗是通过抑制凝血酶活性，抑制血管收缩，阻止血栓扩大，从而抑制脑卒中进展。其中低分子量肝素是较常用的抗凝药物，另外还有些新型抗凝药物如阿加曲斑、利伐沙班等［14］。低分子量肝素具有安全性高，抗凝活性高，注射后起效快等特点，注射3 h 即可达到血药浓度峰值，用药24 h 后仍可测定出抗凝作用［15-17］。另外药效学研究显示，低分子量肝素可减少氧自由基生成，使膜结合物释放增多，能够有效保护患者脑组织，降低NIHSS 评分。低分子量肝素+单抗短期应用于进展性脑梗死患者，可有效改善血液高凝状态，从抗血小板+抗凝双重途径抑制血管进一步阻塞，进而改善神经功能［18-20］。因此抗凝治疗在进展性脑梗死中得到广泛应用。本研究样本容量较小，观察时间较短，未对两种药物联合治疗的远期疗效进行随访分析，临床应继续加大样本容量，延长观察时间，以为该病治疗提供更优借鉴。

综上所述，在进展性脑梗死患者中采用低分子量肝素联合阿司匹林治疗可有效减轻神经功能损害，不良反应少，安全可靠。