宫颈高危型人乳头状瘤病毒感染中医证型、体质分布及相关危险因素的研究

周方芳 桂涛，2 黄美华，2 甘霖 熊露 周文娟，2 陈燕 王智慧 万贵平，2

1南京中医药大学附属中西医结合医院（南京210028）；2江苏省中医药研究院（南京210028）；3苏州市相城人民医院（江苏苏州215131）

人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）是最常见的生殖道病毒感染之一［1］，长期持续的高危型HPV（HR⁃HPV）感染是造成宫颈癌发病的主要原因［2-3］。针对宫颈HR⁃HPV感染，临床现有治疗方案如疫苗、干扰素及宫颈LEEP 刀手术等［4］，均无法彻底清除病毒对宫颈的影响［5］。如何有效治疗宫颈HR⁃HPV 感染，进而防治宫颈癌，已成为临床工作的当务之急。近年来，中医药在SARS、乙型肝炎及COVID⁃19 等疾病治疗中显示了中药抗病毒的独特优势与功效［6-8］，中医药治疗宫颈HR⁃HPV 感染也受到诸多研究者的关注［4-5］。但过往多数研究仅进行了疗效分析，未能进一步探究其中的作用机制与中医理法。本研究受国医大师王琦教授“辨体⁃辨病⁃辨证论治”临床诊疗模式（“三辨模式”）的启发，借助流行病学方法调查患者证型与体质分布情况，分析两者的相关性与疾病危险因素，以期为“三辨模式”论治宫颈HR⁃HPV 感染提供参考，为本病的中医药防治提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选取2020年4-10月于南京中医药大学附属中西医结合医院妇科门诊行宫颈HR⁃HPV 病毒分型检测的患者782 例作为研究对象，所有患者均签署知情同意书，并根据其分型检测结果分为非感染组（n=473）与感染组（n=309）。

1.2 诊断标准参照《妇产科学》［9］，患者宫颈HR⁃HPV 病毒分型检测结果为HPV 16、18 或其他12 型中任意1 种阳性，即可诊断为宫颈HR⁃HPV 感染；任意2 种或以上阳性，称为复合感染。

1.3 纳排标准本调查纳入年龄> 18 岁，有性生活史，取样前3 d 无阴道冲洗、上药及性生活，且未处经期者。排除不能对自身情况进行准确评价、合并其他系统严重疾病或处于妊娠、哺乳期等特殊时期者。

1.4 研究方法

1.4.1 妇科检查和宫颈HR⁃HPV 病毒分型检测由专业妇产科医生观察患者宫颈情况，采集阴道分泌物与宫颈脱落细胞。通过Cobas4800 高危型HPV⁃DNA 分型检测方法［10］检测患者是否感染HR⁃HPV 病毒。

1.4.2 中医证型、体质判定目前宫颈HR⁃HPV 感染尚无统一的辨证分型标准，本调查结合我院医师多年临床经验，参照《中医妇科学》［11］、《中药新药临床研究指导原则》［12］及近10年来相关文献数据，初步设立脾虚湿热证、肾阳虚损证、肾阴虚损证及湿毒蕴结证四类分类。患者证型判定由我院两名副主任级别以上中医师进行。中医体质类型调查参照《中医体质分类与判定标准（ZZYXH/T157⁃2009）》［13］，以患者主要判定结果为“是”且转化得分最高者为其体质类型，不考虑体质兼夹情况。具体分为平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质、痰湿质、瘀血质、湿热质、特禀质及气郁质9 种体质，其中平和质为正常健康体质，其余为偏颇体质。

1.4.3 统计学方法使用SPSS 26.0 软件进行数据管理和统计分析；计量资料以（）表示，计数资料以例（%）表示；组间比较采用χ2检验、Fisher 精确检验等方法，HR⁃HPV 感染相关危险因素采用多因素logistic 回归分析方法。以Ρ< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染组中医证型、体质分布情况本研究共调查782 例，宫颈HR⁃HPV 感染率为39.51%（309/782）。感染组中，脾虚湿热证占比最多（50.49%，156/309），后依次为肾阳虚损证（23.30%，72/309）、肾阴虚损证（17.15%，53/309）及湿毒蕴结证（9.06%，28/309）。不同证型分类的患者体质分布也不同，脾虚湿热证患者体质多见湿热质（22.33%，69/309）；肾阳虚损证患者多见阳虚质（14.56%，45/309）；肾阴虚损证患者多见阴虚质（8.09%，25/309）；湿毒蕴结证患者多为痰湿质（5.18%，16/309）、湿热质（3.56%，11/309）。见表1。

表1 感染组中医证型、体质分布情况Tab.1 Distribution of the TCM syndrome types and constitution in the infected group 例（%）

2.2 HR⁃HPV 感染单因素分析是否绝经、是否出现宫颈柱状上皮异位、是否出现宫颈肥大以及不同白带清洁度之间的HR⁃HPV 感染率比较差异无统计学意义（Ρ>0.05）。年龄20～29 岁、年龄30～39 岁、年龄≥60 岁、流产次数>2 次、分娩次数> 2 次以及出现宫颈触血的HR⁃HPV 感染率明显高于其他组别（Ρ<0.05）。体质分布方面，非感染组中平和质占比最多；感染组最常见湿热质（25.89%，80/309），其次为阳虚质（17.48%，54/309）、气虚质（13.27%，41/309）及痰湿质（12.30%，38/309）等。不同体质的HR⁃HPV 感染率差异有统计学意义（Ρ<0.001）。见表2。

表2 宫颈HR⁃HPV 感染单因素分析Tab.2 Single⁃factor analysis of cervical HR⁃HPV infection 例（%）

2.3 宫颈HR⁃HPV感染多因素logistic回归分析将HR⁃HPV 感染作为因变量，经单因素分析得出Ρ< 0.05 的变量作为自变量，进行多因素logistic回归分析。特禀质经χ2检验得Ρ> 0.05，未纳入logistic 回归分析。结果显示，年龄20～29 岁、年龄30～39 岁、流产次数>2 次、分娩次数>2 次及湿热质体质为宫颈HR⁃HPV 感染危险因素（Ρ< 0.05），平和质体质为保护因素（Ρ<0.05）。见表3。

表3 宫颈HR⁃HPV 感染多因素logistic 回归分析Tab.3 Multifactorial logistic regression analysis of cervical HR⁃HPV infection

2.4 中医证型与体质相关性分析根据理论频数不同，采用χ2检验、Fisher 精确检验分析中医证型与体质相关性。结果提示，脾虚湿热证与平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质以及湿热质显著相关（均Ρ< 0.01），其中湿热质与脾虚湿热证关系更为密切；肾阳虚损证与平和质、阳虚质、痰湿质、湿热质以及瘀血质显著相关（Ρ<0.05），其中阳虚质与肾阳虚损证相关性更高；肾阴虚损证与阴虚质、湿热质相关（均Ρ<0.01），其中阴虚质与肾阴虚损证相关性更显著；湿毒蕴结证与痰湿质存在显著相关性（Ρ<0.01），见表4。

表4 中医证型与体质相关性分析Tab.4 Correlation analysis between TCM syndrome types and constitution

3 讨论

宫颈癌作为全球女性第四大恶性肿瘤，目前已明确其主要病因［14］。依靠普及HPV 筛查和疫苗接种，发达国家发病率正逐年下降［15］。但近年来调查发现，我国宫颈癌发病率和死亡率仍快速上升，且有年轻化趋势［16］。本研究调查的782 例患者中宫颈HR⁃HPV 感染率为39.51%，略高于国内既往研究［17-19］，这可能与纳入病例数较少、病例来源较为集中等原因有关。本研究发现不同年龄组感染率分布大致呈“U”形，其中年龄20～ 39 岁感染率高于其他年龄，进一步证实性活跃期开始后是HR⁃HPV 感染的高峰［20］。既往文献报道多数感染者会在2年内自然转阴［21］，约15%会持续感染并进展恶化［22］，能否转阴与患者免疫功能密切相关。多次流产、分娩造成宫颈损伤，会降低HPV 清除能力；此外妊娠期妇女自身免疫力低下，也更易感染HR⁃HPV。因此，临床筛查工作中应重点关注20～39 岁性活跃期和多孕多产女性。

中医学文献中尚未见宫颈HR⁃HPV 感染相关记载，目前研究多将其归为“带下病”范畴。《傅青主女科》道：“夫带下俱为湿证”，湿被认为是带下病的主要病理因素。湿有内外之分。外湿多由于机体受外界水湿侵袭导致，其性重浊黏滞，易阻滞机体，日久化热。内湿则与脏腑功能失调有关，特别是脾肾两脏。脾主运化，推动水液的消化、吸收与输布；肾主水，“肾阳为开”气化升清降浊，“肾阴为合”阴阳调和，水液排出才能适当。如果脾肾功能受损，则水液代谢失衡，水湿停留机体，日久亦化热。故脾肾功能异常，感受湿热、湿毒之邪是宫颈HR⁃HPV 感染的主要病因。因此，本研究设立脾虚湿热证、肾阳虚损证、肾阴虚损证及湿毒蕴结证四类证型分类。经调查发现，宫颈HR⁃HPV 感染患者临床常见证型为脾虚湿热证，常见体质分类是湿热质、阳虚质。这与既往研究［23］结果近似，也与中医理论对宫颈HR⁃HPV 感染的认知基本一致。平和质是九种体质中唯一的健康体质，先天禀赋良好，后天调养得当，此类人群阴阳调和，不易患病。在全球气候变暖、嗜食辛热肥甘湿的饮食习惯改变以及社会压力持续增加等原因下，湿热体质人群正逐渐增加［24］，脾胃功能受损越发常见。加之本研究开展时外界环境中湿热偏盛，患者素体脾胃虚弱，又外感湿热，脾胃运化功能进一步减退，湿蕴化热，湿热困阻，机体更是无力达邪。因此，在临床筛查中需重点关注较容易感染宫颈HR⁃HPV 感染的湿热质人群。

体质反映机体对疾病的易感性与病变的倾向性，也对疾病证型分类、病程及预后影响巨大。本研究发现宫颈HR⁃HPV 感染的中医证型与体质存在一定相关性，其中湿热质与脾虚湿热证、阳虚质与肾阳虚损证、阴虚质与肾阴虚损证、痰湿质与湿毒蕴结证关系密切。这与中医学理论认识一致，亦体现了体质是影响证型分类的重要因素。

综上所述，临床工作中应针对宫颈HR⁃HPV 感染相关危险因素加强筛查，参考患者体质评估结果辨证用药。如此临证，有助于拓宽治疗思路、改善患者症状、提高临床疗效及早期预防疾病，也对中国推进“WHO 全球消除宫颈癌”战略目标具有重要意义。但本次研究受样本量、时间和地域等因素影响，尚不可全面反映宫颈HR⁃HPV 感染相关情况，今后仍需多中心大样本量、多地域的长期研究，使本研究结果更为严谨完善、更具说服力。