超声引导椎旁阻滞在机器人辅助肾切除手术中的应用

2022-02-22殷国江李月阮剑辉李坤甘国胜黎笔熙宋晓阳

实用医学杂志 2022年2期

殷国江李月阮剑辉李坤甘国胜黎笔熙宋晓阳

中国人民解放军中部战区总医院麻醉科（武汉430070）

近年来随着科技的进步和医学的发展，达芬奇机器人手术以其独特的优势受到越来越多临床医生与患者的认可，在泌尿外科手术中应用逐渐增多，其中肾切除手术是常见的机器人辅助外科手术之一［1-3］。椎旁阻滞可阻滞同侧躯体感觉、运动及交感神经，与硬膜外效果相当，具有良好的躯体及内脏镇痛效果，显著提高患者围术期体验，加速患者康复［4-6］。目前椎旁阻滞在腹部手术中的应用较少，因此本研究拟探讨胸、腰段椎旁阻滞对达芬奇机器人辅助腹腔镜肾切除手术患者围术期镇痛效果及术后早期恢复质量的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经本院伦理委员会批准，取得患者及家属同意并签署知情同意书。选择我院2018年10月至2021年10月择期全麻下行达芬奇机器人辅助腹腔镜肾切除手术患者80 例，年龄31～76 岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机数字表法分为观察组和对照组，每组40 例，观察组于超声引导下行T10/T11 和T12/L1 椎旁阻滞后全麻下完成手术，对照组于单纯全麻下完成手术，两组患者术后均使用静脉镇痛泵镇痛。排除标准：患者拒绝，不能配合者，有精神疾病或慢性疼痛病史者，局麻药过敏、穿刺部位感染及凝血功能异常者。最终80 例患者均纳入本研究，观察组男性23 例，女性17 例，年龄（57.05 ± 10.74）岁，BMI（24.05 ± 2.93）kg/m2，手术时间（165.77 ± 30.83）min；对照组男性24 例，女性16 例，年龄（57.30 ± 12.89）岁，BMI（24.28 ±2.88）kg/m2，手术时间（165.15 ± 30.39）min，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉管理两组患者入室后常规在上肢建立静脉通路，持续监测ECG、BP 及SpO2，并于局麻下进行桡动脉穿刺置管监测动脉血压。观察组患者取侧卧位，术侧朝上，选择便携式超声（迈瑞M9）低频凸阵探头，常规消毒铺巾，通过“第12 肋出现法”定位T10 及T12 椎体节段［7］，即将超声探头平行肋骨放置于腰段脊柱旁，自尾端向头端移动，最先出现的肋骨为第12 肋，于此处旋转探头至矢状面，可见12 肋横断面图像，沿12 肋向脊柱侧移动探头就可定位T12 横突，向头侧移动探头即可定位T10 横突。定位目标节段后，将超声探头平行肋骨放置T12/L1 椎旁间隙，找到最佳图像（图1），可清晰显示棘突、椎板、横突间韧带及椎旁间隙，采用平面内技术，穿刺针穿破横突间韧带后给予0.5%罗哌卡因10 mL 完成腰段椎旁阻滞。继续向头侧移动探头至T10/T11 椎旁间隙，调整探头至最佳图像（图2），可见棘突、椎板、胸膜、肋横突上韧带及椎旁间隙，采用平面内技术，穿刺针穿破肋横突上韧带后给予0.5%罗哌卡因20 mL 完成胸段椎旁阻滞，阻滞完成后每5 min 测试T10 及T12 感觉阻滞起效后行全麻，如30 min 后感觉阻滞仍未起效，即为阻滞失败，剔除出本研究。

图1 T12/L1 椎旁阻滞超声图像Fig.1 Ultrasound image of the T12/L1 paravertebral block

图2 T10/T11 椎旁阻滞超声图像Fig.2 Ultrasound image of the T10/T11 paravertebral block

两组患者全麻诱导药物均选择咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺苯磺阿曲库铵0.3 mg/kg 静脉注射，麻醉维持以丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min）持续泵注，间断推注顺苯磺阿曲库铵0.1 mg/kg。术中维持麻醉深度BIS 40～60，维持血压、心率于基础值的±20%以内，必要时用麻黄素或阿托品处理。

1.3 术后镇痛两组患者术后均采取静脉镇痛，设置相同镇痛配方及参数，镇痛泵使用至术后第2 天。配方设置为：酒石酸布托啡诺6 mg+酮咯酸氨丁三醇210 mg+托烷司琼8 mg，参数设置为：背景剂量3 mL/h，单次剂量2 mL/次，极限剂量15 mL/h，锁定时间10 min。两组患者均维持静息VAS 评分≤3 分，当静息VAS 评分> 3 分时，给予镇痛泵单次剂量，如连续2 个单次剂量疼痛无缓解或缓解不明显，给予静脉注射地佐辛5 mg 补救镇痛。

1.4 观察指标记录麻醉诱导前10 min（T0）、麻醉诱导后10 min（T1）、手术开始时（T2）、开腹取标本时（T3）、手术结束时（T4）和出室时（T5）的MAP和HR；记录术中瑞芬太尼用量，呼之睁眼、呼吸恢复、拔管及出室时间，麻醉苏醒期Ricker 镇静⁃躁动评分（SAS）及VAS 评分；记录术后6、12、24 及48 h 静息和咳嗽时的VAS 评分；记录患者术前1 d、术后1 d 及术后2 d 时的术后恢复质量量表（QoR⁃40）评分；记录术后镇痛泵有效按压、补救镇痛及相关不良反应的发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生命体征的比较与对照组比较，观察组MAP 及HR 更加平稳（P<0.05），见表1。

表1 两组患者MAP 及HR 比较Tab.1 Comparison of MAP and HR between the two groups ±s

指标MAP（mmHg）HR（次/min）分组观察组对照组F 时间/P 时间F 时间*组间/P 时间*组间F 组间/P 组间观察组对照组F 时间/P 时间F 时间*组间/P 时间*组间F 组间/P 组间T0 98.17±8.07 97.87±7.99 63.57/<0.01 30.00/<0.01 42.73/<0.01 71.80±7.13 70.60±7.03 56.10/<0.01 13.01/<0.01 8.94/<0.01 T1 88.75±7.88 89.92±6.72 67.85±6.71 66.80±6.90 T2 85.80±6.93 98.92±5.19 63.95±6.00 71.37±7.48 T3 83.85±6.83 98.82±4.73 59.90±5.96 67.12±7.41 T4 84.57±6.22 98.12±6.40 66.75±5.11 70.17±7.47 T5 89.95±8.03 98.42±7.11 70.60±4.86 74.82±6.69

2.2 两组患者术中瑞芬太尼用量及麻醉苏醒质量比较与对照组比较，观察组术中瑞芬太尼用量更少，麻醉苏醒期SAS 评分及VAS 评分更低，患者呼之睁眼、呼吸恢复、拔管及出室时间更短（P<0.05），见表2。

表2 两组患者术中瑞芬太尼用量及麻醉苏醒质量比较Tab.2 Comparison of intraoperative remifentanyil dosage and awakening quality of anesthesia between the two groups ±s

分组观察组对照组t/P 值瑞芬太尼用量（mg）1.07±0.30 3.32±0.90-15.40/<0.01 SAS 评分（分）3.97±0.27 4.22±0.56-2.47/0.01 VAS 评分（分）0.35±0.65 2.15±0.88-10.24/<0.01呼之睁眼时间（min）10.80±5.97 24.12±13.51-5.63/<0.01呼吸恢复时间（min）11.87±5.76 27.22±17.33-5.24/<0.01拔管时间（min）16.80±7.85 35.02±21.96-4.87/<0.01出室时间（min）41.57±11.81 61.55±29.19-3.96/<0.01

2.3 两组患者术后各时间点静息及咳嗽时VAS 评分比较与对照组比较，观察组术后6、12 及24 h静息及咳嗽时VAS 评分明显更低（P<0.05），而术后48 h 两组患者静息及咳嗽时VAS 评分差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者术后静息及咳嗽时VAS 评分比较Tab.3 Comparison of the resting and coughing VAS scores after postoperative between the two groups ±s，分

VAS评分静息咳嗽分组观察组对照组t/P值观察组对照组t/P值术后6 h 1.07±1.00 2.52±0.63-7.60/<0.01 1.80±1.36 3.22±0.90-5.43/<0.01术后12 h 1.45±1.04 2.65±0.90-5.40/<0.01 2.05±1.73 3.27±1.02-3.80/<0.01术后24 h 1.87±0.55 2.82±0.73-6.42/<0.01 2.47±0.49 2.95±1.16-2.34/0.02术后48 h 1.17±0.62 1.30±0.67-0.84/0.40 1.72±0.54 1.75±0.82-0.15/0.87

2.4 两组患者不同时间点QoR⁃40 量表评分比较两组患者术前1 d 时的QoR⁃40 量表各项目评分及总分差异无统计学意义（P> 0.05），与对照组比较，观察组术后1 d 时的QoR⁃40 量表各项目评分及总分均更高（P< 0.05），术后2 d 时的QoR⁃40量表中身体舒适度、情绪状态、行为独立及总分均更高（P< 0.05），而社交类及疼痛类评分差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患者各时间点QoR⁃40 量表评分比较Tab.4 Comparison of the QoR⁃40 scale scores at each time point between the two groups ±s，分

项目身体舒适度情绪状态行为独立社交类疼痛总分分组观察组对照组t/P 值观察组对照组t/P 值观察组对照组t/P 值观察组对照组t/P 值观察组对照组t/P 值观察组对照组t/P 值术前1 d 57.70±1.45 57.62±1.59 0.21/0.82 43.70±1.10 43.62±1.11 0.30/0.76 24.67±0.56 24.57±0.62 0.73/0.46 34.52±0.67 34.42±0.70 0.64/0.52 34.67±0.56 34.57±0.62 0.73/0.46 195.27±2.94 194.82±2.79 0.69/0.49术后1 d 55.95±1.59 52.72±3.09 5.77/<0.01 43.12±1.34 40.92±2.90 4.29/<0.01 14.95±2.07 12.22±2.59 5.12/<0.01 34.25±0.94 32.87±1.66 4.49/<0.01 33.80±1.14 31.72±2.43 4.81/<0.01 182.07±3.25 170.47±6.95 9.43/<0.01术后2 d 57.02±1.23 56.12±1.30 3.12/<0.01 43.30±1.02 42.52±1.54 2.60/0.01 21.25±2.25 18.77±1.98 5.14/<0.01 34.30±0.81 34.07±0.93 1.13/0.25 34.25±0.73 33.92±0.95 1.68/0.09 190.12±3.34 185.42±2.86 6.67/<0.01

2.5 两组患者术后镇痛泵有效按压、补救镇痛及不良反应比较与对照组比较，观察组术后镇痛泵有效按压发生率更低（P< 0.05），而补救镇痛及不良反应（头晕、恶心、呕吐）发生率略低，但差异无统计学意义（P> 0.05），见表5。两组患者均无其他相关不良反应及并发症发生。

表5 两组患者有效按压、补救镇痛及不良反应比较Tab.5 Comparison of effective compressions，remediate analgesia，and adverse reactions between the two groups 例（%）

3 讨论

目前外科手术更趋于微创化，达芬奇机器人手术的发展为精准外科提供了全新、高效、精准的操作平台与技术，机器人辅助腹腔镜肾切除手术的多功能性和灵活性克服了传统腹腔镜手术的局限性，具有微创、时间短、恢复快、并发症少等优点［8-9］。机器人辅助腹腔镜肾切除手术切口位于单侧腹部，而椎旁阻滞与单侧硬膜外效果相当，具有良好的躯体及内脏镇痛效果，有效降低应激反应及疼痛，且目前在腹部手术应用较少，因此本研究探讨椎旁阻滞是否提高机器人辅助腹腔镜肾切除手术患者的围术期镇痛效果及术后早期恢复质量。

既往研究表明［10-11］，单侧胸段椎旁阻滞可明显降低腹腔镜肾切除手术术后疼痛，并可减少阿片类药物用量，增加肺活量。但机器人辅助肾切除手术Trocar 位置相距更远，切口更低，而腹壁主要由T6～T12 神经支配，肾脏主要由T10～L1 内脏感觉神经传导，完善的镇痛常需多点阻滞，且胸段椎旁是否向腰段扩散尚存争议［12-14］，因此本研究选择T10/T11 和T12/L1 两点椎旁阻滞。结果显示，观察组患者血流动力学更平稳，瑞芬太尼用量更少，苏醒期VAS 评分和术后6、12、24 h 静息及咳嗽时VAS 评分更低，且镇痛泵有效按压比例更低，说明胸、腰段椎旁阻滞具有较好的围术期镇痛效果。且本研究中，观察组患者呼之睁眼、呼吸恢复、拔管及出室时间更短，苏醒期SAS 评分更低，其原因可能为椎旁阻滞有效控制患者疼痛，减少镇痛药物用量，降低了苏醒期躁动的发生率，有效提高了患者苏醒期恢复质量［15-17］。

QoR⁃40 量表简便且容易获得，具有良好的有效性、真实性和反应性，常用来评估术后恢复质量，可分别评估身体舒适度、情绪状态、行为独立、社交及疼痛状态，分数越高说明术后恢复质量越好［18-19］。本研究中，观察组术后1 d 时的QoR⁃40 各项评分及总分和术后2 d 时的身体舒适度、情绪状态、行为独立及总分均更高，说明胸、腰段椎旁阻滞更利于机器人辅助腹腔镜肾切除手术患者术后恢复。本研究中，观察组术后头晕、恶心、呕吐发生率有所减少，可能与术后镇痛泵有效按压率更低，减少了静脉镇痛药物用量有关，但并无统计学差异，而在超声辅助下行胸、腰段椎旁阻滞并未出现操作相关不良反应及并发症。

综上所述，超声引导下胸、腰段椎旁阻滞用于达芬奇机器人辅助腹腔镜肾切除手术具有较好的围术期镇痛效果，血流动力学更加平稳，镇痛药物用量更少，麻醉苏醒质量更高，术后早期恢复质量更好。