基于智谋理论护理联合膳食干预对喉癌术后放疗患者的效果评价

陈晓君

喉癌是以鳞状细胞癌为主的头颈部常见原发性恶性肿瘤，早期症状隐匿，随疾病进展或转移后可伴有声音嘶哑、咯血、呼吸或吞咽困难、痰中带血等症状，治疗效果与预后较差[1]，威胁患者生命健康。手术切除联合放疗是当前主要治疗手段，可快速清除肿瘤病灶，消灭体内残留肿瘤或亚型病灶，降低局部复发或远期转移风险，提高患者生存质量[2]。喉癌术后放疗患者普遍伴有不同程度的恶心、骨髓抑制、呕吐及乏力等毒副作用，且与患者心理状态形成恶性循环，造成患者食欲减退、情绪低下、免疫力下降等，影响患者术后康复甚至加重病情[3]。相关研究表明[4]，帮助喉癌术后患者营造积极内心体验，增强患者疾病感知，并结合个体爱好与病情特征提供多形式的膳食指导干预，纠正其营养状态与机体免疫能力，对患者总体康复与转归具有重要积极作用。智谋是指个体独立执行日常事务的能力及个体无法独立执行日常事务时从外界获得帮助能力的综合，智谋理论作为认知行为技巧的转变理论，可帮助癌症患者提高对抗压力事件的信心与应对能力[5]。本研究探讨基于智谋理论护理联合膳食干预对于喉癌术后放疗患者的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年8月—2020年5月我院收治的喉癌术后化疗患者128例为研究对象，纳入条件：经喉镜、CT确诊为喉癌者；具备正常认知及理解能力；临床资料完整；自愿参并签署知情同意书。排除条件：有精神类疾病史者；合并有肝、肾、心等脏器功能不全者；喉癌复发或转移者；中途退出者。按照组间均衡可比的原则分为观察组和对照组，各64例。观察组男32例，女32例；年龄40～75岁，平均58.39±5.92岁；手术方式：全喉切除术28例，部分喉切除术36例；喉癌部位：声门区15例，声门上下区30例，跨声门区19例。对照组男33例，女31例；年龄41～76岁，平均58.43±5.78岁；手术方式：全喉切除术29例，部分喉切除术35例；喉癌部位：声门区15例，声门上下区33例，跨声门区16例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。

1.2 干预方法

对照组给予常规护理，包括健康宣教、心理护理、口腔护理、康复训练、气管造瘘口及套管护理指导等，定期电话回访或居家访视，按时复诊提醒。观察组在此基础上实施基于智谋理论护理联合膳食干预，具体措施如下：

1.2.1 成立护理小组 由具备丰富疾病治疗经验与临床护理经验的主治医生1名、护士长1名、护士2名共同成立该小组，明确组内成员护理工作，强化组员间配合度。通过科室内学习、讲座、PPT案例分析等方式定期组织护理人员专业知识培训，主要分为理论与技能两方面，涵盖喉癌特点，患者康复重点、智谋理论的应用、发展和意义；膳食干预方案的实施流程与注意事项等，同时包含患者沟通技巧、家属健康教育、资料收集方法，问卷使用方法等。培训结束后经临床知识与操作系统考核均为合格方可正式加入该小组。

1.2.2 基于智谋理论护理 小组成员以文献研究为理论基础[6]，对喉癌患者护理问题进行归纳分析，整合意见与可行性内容，经小组成员查阅文献、组内讨论、咨询专家等方式，共同制定多阶段的智谋理论护理方案。该方案以3阶段（起始、发展、稳定）、2类别（个人智谋、社会智谋）进行干预，每次45 min，每周1次，共2个月，内容如下。

1.2.2.1 起始阶段（术后1～3 d）

（1）个人智谋(补救性自我控制):①介绍本次活动目标、流程及内容，收集患者基本资料、性格喜好、家庭状况等信息，根据患者情况给予有针对性的个体化干预，并引导患者自由讨论所期望护理预期目标，设定辅导主题(情绪管理)；②通过视频、PPT、思维导图等形式进行健康宣教，讲解喉癌相关知识、放疗常见问题与应对策略、情绪对疾病造成的影响等，纠正患者错误认知，通过积极心理暗示、音乐疗法、运动疗法等调整患者心态，满足患者健康知识需求与精神需求。

（2）社会智谋（参与性心理疏导）：①引导患者积极开发自身内在与外在资源，鼓励其主动向医护人员、病友、家属等寻求帮助，讲解与他人的有效沟通技巧，使患者能熟练运用简洁、清晰沟通信息，有效提问或沟通，从他人身上获取有用信息或指导。②邀请2名家属参与护理过程，帮助调整人际关系与家庭关系应对，探讨家庭问题与心理压力，消除患者心理障碍，扩展社会援助资源并从中获得帮助。

1.2.2.2 发展阶段(治疗后3～7 d）

（1）个人智谋（改良问题解决技巧）：①讲解患者术后常见问题，如口腔黏膜炎、口干、放化疗不良反应等，反复宣教康复功能锻炼的重要性，帮助患者制定生活自我管理、咽肌收缩、口腔、舌、鼻等协调发音训练及吞咽训练以及口腔护理计划。②教会患者正性心理暗示，引导患者将自身遇到的问题外化，从旁观者角度了解喉癌人群心理模式与问题应对态度，并主动分析问题来源、发展过程及影响，如分析“这些问题是如何进入患者生活的”“这些问题会对患者的正常生活造成什么影响”“什么情况下问题会变得更加严重”等问题，引导患者全面审视自身情况，帮助患者重新认识自己，并提出合理改进目标。

（2）社会智谋（培养积极应对能力）：利用情景模式或憧憬式回忆方式引导患者进行正性冥想，帮助患者建立积极心理，并邀请抗癌成功病友现身分享经验，共同观看抗癌影片或编制抗癌话剧，相互交流饮食、治疗、康复、病情监测及情感等方面经验，帮助患者树立康复信心，提升积极应对能力。

1.2.2.3 稳定阶段（出院前1 d）

（1）个人智谋（感知自我效能）：①开展以“寻梦”为主题的团体活动，对本次干预进行总结评价，推选优秀患者予以表彰，分享自身收获与自我总结，并引导患者展望与规划未来生活，表述自身生活期望与想象，设定可行性生活目标，保持积极乐观心态，随时向医护人员、病友或家属等寻求帮助。②通过眼神、言语及肢体语言给予患者情感支持，并采用“您觉得怎样才能保持信心？”“在治疗过程中哪些人给予了您支持和帮助？”“您的亲人、好友等支持你的人看到你的改变会不会特别自豪？”等开放式提问，引导患者深度思考，强调保持积极乐观的心态配合治疗与干预的重要性，激发患者自我效能，帮助患者重建信心。

（2）社会智谋（获取社会援助）：①完善患者社会支持系统，为患者增设支持性的团体活动，如绘画、听音乐、读报、下棋、舞蹈、擦门窗、擦地面等，培养自身兴趣爱好和与他人的社会活动，引导患者表达自身情感、宣泄情绪、诉说疑难，使其感受他人关怀，增强自我认同感，增强治疗信心和社会适应能力。②通过微信建立交互式多媒体平台，通过视频讲座提高患者疾病认知，采用音频治疗改善患者情绪与心态，再通过定期文本推送，帮助患者掌握和巩固院外康复知识，采用电话随访了解患者在家服药情况与当前病情。

1.2.3 膳食干预

（1）营养评估 ：采用主观综合营养评估法（SGA）[7]评价患者营养状态，对B级与C级营养状态低下者，由营养师根据患者爱好与饮食禁忌制订合理饮食方案，保证患者饮食需求及营养供给。

（2）干预原则：营养师依据患者体质量、年龄等计算每日所需能量，BMI＜18为消瘦，18～24为正常，24～30为肥胖，≥30为重度肥胖。营养师依据情况实时调整干预方案，掌握患者每日进食情况并对比分析，由护士通过食物模型为家属讲解营养食谱搭配，包含烹饪方法、食物种类选择与食物数量控制。

（3）干预内容：应遵循少食多餐、饮食清淡原则，以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食物为主，忌食高盐、高糖、高脂肪及油炸食品，保证水分摄入量。针对进食误咽或呛咳者可进食面包、馒头等水分较少食物；伴有吞咽困难的患者进食流质或半流质饮食，必要时通过口服营养制剂或肠外营养途径保证患者能量、电解质和微量元素的摄入。

（4）建立患者膳食管理档案：在患者出院时发放每日膳食记录表，内容包含每日饮食搭配比例，食物摄入推荐类型、食物禁忌、烹饪方法等，由患者或家属自行监测并记录。护士通过定期电话随访掌握患者饮食状况、膳食干预效果等，纠正其不良饮食习惯，并在其入院复查时监测其免疫指标与营养状况改善情况，共2个月。

1.3 观察指标

（1）营养指标:观察两组患者干预前后的血清总蛋白（TP）、血红蛋白（Hb）和白蛋白（ALB）等营养指标的变化，各指标的数值越高，则表明干预效果越明显，患者的营养状况越好。

（2）免疫指标:观察并比较两组患者干预前后的免疫指标[8]变化情况，包括免疫球蛋白A(lgA)、免疫球蛋白M(lgM)和免疫球蛋白G(lgG)、CD3+、CD4+；其中lgA正常值为0.69～3.82 g/L，lgM正常值为0.63～2.77 g/L，lgG正常值为7.23～16.85 g/L。

（3）获益感:采用疾病获益感量表修订版[9]评估两组患者干预后获益感水平，共有22个条目，分为家庭关系、个人成长、接受、世界观、社会关系与健康行为6个维度，采用Likert 5级评分法，总分22～110分，得分与疾病获益感水平呈正比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者营养状态比较

干预前，观察组营养指标水平与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组营养状态水平均高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组营养状态比较（g/L）

2.2 干预前后两组免疫功能比较

干预前，观察组免疫功能各指标水平与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组免疫功能优于对照组，组间比较差异具有经统计学意义（P＜0.05），见表2 。

表2 干预前后两组免疫功能比较

2.3 干预前后两组疾病获益感比较

干预前两组疾病获益感评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）;干预后，观察组疾病获益感评分高于对照组,组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后两组疾病获益感比较（分）

3 讨论

3.1 基于智谋理论在喉癌术后放疗患者中的应用

喉是执行呼吸、吞咽以及发音等生活活动的重要部位，因其位置隐蔽且周围淋巴结组织丰富，导致肿瘤原发灶近端转移风险较高，因此临床手术与放疗联合应用的综合治疗成为抑制喉癌病情发展的金标准。相关研究表明[10]，恶性肿瘤作为身心类疾病，喉癌术后生理功能破坏，疾病认知不足，自身形象缺失，沟通交流不便，社会支持缺少等均为患者主要心理应激源，也是影响患者疾病预后和生活质量的重要因素。智谋理论是基于压力交互理论基础发展的认知-行为理论技巧，分为个人智谋与社会智谋。个人智谋重在挖掘患者自身潜在资源，矫正自我控制和管理，提高患者疾病感知与抗压能力；社会智谋侧重于利用外在资源或社会支持系统提供外在情感支持，帮助患者实现自身调节，明确个体社会价值，提升患者心理弹性与自我效能[10-12]。相关学者发现[13]，智谋可作为喉癌患者应对压力与抑郁调节的重要变量，有助于改善患者应对态度，增强疾病适应能力。

疾病获益感属于积极心理学范畴，是指个体从疾病或创伤等消极生活事件经历中所得到来自个人、社会、心理精神上的认知和行为益处的适应过程，可有助于降低负性心理体验，提升健康行为，改变患者对自我疾病认知，促进心理调适，维护身心健康[14]。本研究对喉癌术后放疗患者应用基于智谋理论护理后，结果显示，观察组疾病获益感评分高于对照组，分析其原因为：认知评价是促使经历创伤性事件的个体实现积极心理调适的重要心理机制，本研究智谋理论护理通过个人智谋干预引导患者利用自身资源纠正错误疾病认知，满足患者需求，提升各阶段患者自我情绪管理知识、思想和行为，并引导患者在思想与行为上积极自我指导，正向评价及有效应对自身存在的问题，帮助患者重塑健康心理行为功能。社会智谋干预通过身心健康专题讲座、同伴分享经历、“寻梦”团体活动、微信交互平台等方法，充分满足其心理需求，促使患者充分利用社会支持强化患者积极情绪体验，增强正性评价与有效应对的信念，进而提升患者疾病自我效能，促进患者疾病获益感的成长和提高。

3.2 膳食干预在喉癌术后放疗患者中的应用

喉癌患者营养不良主要源于肿瘤本身、疾病症状、治疗因素等方面，其中治疗因素与疾病症状占主要因素。由于放射线对肿瘤细胞和正常组织的毒性作用，大部分患者在治疗期间存在皮肤口腔食管黏膜、唾液腺、味觉功能减退等并发症，且伴随持续的放疗毒副作用，导致患者进食困难、食欲减退、体质量下降、免疫力下降等现象[15]。相关研究[16]表明，癌症患者营养不良将对机体行为能力及肿瘤治疗耐受性造成严重负面影响，且还会增加感染率，加剧器官功能损害，预后不良。本研究根据患者营养状态与体质量，以科学视角提供针对性和个性化营养教育和咨询，提高营养素的利用率和协同度，优化食物和营养素摄入量，帮助患者掌握食物禁忌，改善营养素供给结构，优化蛋白质、脂肪与碳水化合物比例，保证患者充足能量供给与蛋白质补充和脂肪储蓄，维持机体营养素均衡状态。此外通过建立患者膳食管理档案，在患者出院时发放每日膳食记录表，依靠自我管理、家庭监督促使患者养成良好饮食习惯，提高膳食干预效果，进而改善患者营养状况，提高其免疫力，促进其疾病康复。结果显示，观察组营养状态高于对照组，观察组免疫功能优于对照组。此结果表明，为喉癌术后放疗患者实施针对性、持续性的膳食干预，可有效改善患者营养状态，增强机体免疫能力，为患者康复提供良好基础。此结果与刘艳平等[17]学者研究一致。

综上所述，基于智谋理论护理可提高个体处理应激情境的能力，改善患者疾病认知与心理弹性，促进疾病获益感的提高，膳食干预的应用可显著改善和纠正患者营养状态，提高患者免疫功能，优化其生活质量。