微凸底盘造口袋联合宽胶带在肠造口回缩患儿中的应用效果

邝云莎 毛建雄 郑美春 李素芳

儿童肠造口术常用于新生儿坏死性小肠结肠炎、中高位先天性直肠肛门畸形、全结肠型巨结肠、胎粪性肠梗阻、消化道穿孔等疾病的分期治疗。小儿肠造口术几乎均为临时性手术，多于术后3～6个月左右关闭造口[1]。造口黏膜内陷低于皮肤表层为造口回缩，多见于单腔结肠造口，发生率约为6%，回肠造口回缩发生率1.5%～10%，表现为造口位于腹部皮肤表面0.5 cm及以下[2]。婴幼儿具有皮肤柔嫩、腹部面积较小而呈圆弧形、生长发育快、日常自主活动和家长搂抱均无法避免、依从性差等特点，后期若并发肠造口回缩,粪便收集非常困难，常规使用一件式平面造口袋极易渗漏，肠造口周围皮肤长期受到粪便刺激而易发生破损、溃疡且疼痛感明显，大幅增加患儿家长的心理及照护负担。国内有学者将凸面底盘造口袋联合腰带应用在少数成人肠造口及造口周围皮肤并发症的个案护理中,取得良好成效[3-4]，而婴幼儿因腹肌发育不成熟、腹壁柔软无法耐受深凸、硬凸底盘造口袋和腰带紧束。因此，本研究选择材质相对柔软的微凸底盘造口袋联合黏性温和的宽胶带替代腰带，加强对凸面底盘的固定作用，对比微凸底盘造口袋联合宽胶带与一件式平面底盘儿童造口袋在肠造口回缩患儿中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2020年12月我院收治的40例肠造口术后并发造口回缩患儿为研究对象，纳入条件:在我院住院、就诊的肠造口术后1～3个月婴幼儿；并发肠造口回缩、开口黏膜与腹部皮肤表面的距离≤0.5 cm；还需1个月以上才能达到关瘘标准；肠造口与肋骨、髂骨等骨突部位距离≥2.5 cm，不影响使用造口袋；家长在知情同意的情况下自愿参与研究。排除条件：分离式肠造口不能使用凸面底盘造口袋；并发肠造口回缩的同时合并造口旁瘘等其他造口并发症；家长主动要求退出后期随访研究。按照组间基线资料匹配原则分为观察组与对照组，每组20例。对照组中男13例，女7例；平均年龄98.85±81.27 d；肠造口模式：襻式15例，单腔3例，双腔1例，Bishop-Koop造口[5]1例；肠造口类型：横结肠造口7例，回肠造口3例，回肠末端造口7例，升结肠造口2例，降结肠造口1例；7例伴有肠造口周围皮肤凹陷；原发病诊断：新生儿坏死性小肠结肠炎4例，长段型巨结肠1例，先天性直肠肛门畸形8例，肠穿孔1例，急性肠梗阻2例，急性肠套叠1例，全结肠型巨结肠2例，胎粪性肠梗阻1例。观察组中男14例，女6例；平均年龄98.45±26.93 d；肠造口模式：襻式13例，单腔3例，双腔3例，Bishop-Koop造口1例；肠造口类型：横结肠造口8例，回肠造口9例，回肠末端造口3例；4例伴有肠造口周围皮肤凹陷；原发病诊断：新生儿坏死性小肠结肠炎5例，胎粪性腹膜炎1例，小肠闭锁1例，先天性直肠肛门畸形7例，肠穿孔2例，急性肠套叠1例，结肠多发狭窄1例，美克尔憩室并穿孔1例，胎粪性肠梗阻1例。两组患儿以上临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

除采取相同的清洁抹干、皮肤防护、使用防漏膏等肠造口护理步骤外，对照组常规使用一件式平面底盘儿童造口袋，观察组使用50 mm微凸底盘两件式造口袋联合2.5 cm宽胶带封边增加稳固性。两组患儿的肠造口护理方法及造口袋使用方法均由造口治疗师现场示范操作，并对患儿家庭主要照护者进行护理指导，后由主要照护者现场实际操作，经造口治疗师评估掌握此护理方法后由主要照护者进行。主要照护者操作1周后均需再次进行随访跟踪（住院患儿）/造口专科护理门诊复查（门诊患儿），评估肠造口护理方法及造口袋使用方法掌握情况并进行再次护理指导。1个月后随访跟踪/造口专科护理门诊复查，评价两组患儿造口袋更换频次、有无并发肠造口周围皮肤刺激性皮炎及DET评分。

1.3 观察指标及资料收集方法

（1）肠造口周围皮肤刺激性皮炎发生率:肠造口周围皮肤刺激性皮炎表现为排泄物刺激导致肠造口周围皮肤发红、溃疡、疼痛[6]。于介入/就诊1个月后随访/复诊时由造口治疗师现场评估。

（2）肠造口周围皮肤DET评分：用于肠造口周围皮肤变化的范围和严重程度的评估。评估内容包含颜色改变（D）、浸渍/溃疡（E）、组织增生（T）3个症状和受影响的造口周围皮肤面积 、严重程度2个维度。DET评分每个症状得分等于受影响面积得分加严重程度得分，分值0～5分；受影响的面积分值为0～3分；严重程度分值为0～2分；DET总分等于3个症状评分总和，最高分为15分，最低分为0分，分数越高说明皮肤损害的程度越重[7]。于就诊1个月后随访/复诊时由造口治疗师现场评估。

（3）造口袋更换频次：即相邻2次更换造口袋之间的间隔时间。于就诊1个月后随访/复诊时造口治疗师向患儿主要照护者询问收集。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿肠造口周围皮肤刺激性皮炎发生率比较

两组患儿肠造口周围皮肤刺激性皮炎发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿肠造口周围皮肤刺激性皮炎发生率比较

2.2 两组患儿肠造口周围皮肤DET评分与造口袋更换频次比较

就诊1个月后随访或复诊时，观察组患儿肠造口周围皮肤DET评分低于对照组，皮肤损害程度低于对照组，造口袋更换频次低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿护理效果比较

3 讨论

3.1 微凸底盘造口袋联合宽胶带封边不能明显降低肠造口回缩患儿的刺激性皮炎发生率

肠造口患儿造口周围皮肤损伤发生率较高[8],国外有学者报道其发生率高达63%[9]，国内有报道为68.75%[10]，同时也是我院患儿肠造口术后发生率最高的并发症。微凸底盘造口袋联合宽胶带封边不能明显降低肠造口回缩患儿的刺激性皮炎发生率的原因一方面是因为婴幼儿回肠造口比例较高、粪便性状相对稀薄、腹壁皮肤柔嫩且角质层较薄易受粪便刺激损害、日常自主活动和家长搂抱均无法避免、自主活动难以控制、生长发育快以及需要翻身、爬行、坐立、行走等。另一方面患儿发生造口回缩、造口周围皮肤凹陷时，使用微凸底盘造口袋联合宽胶带封边后，尽管微凸底盘造口袋联合宽胶带封边能在底盘和皮肤之间建立一个密闭的环境而减少渗漏，明显延长造口袋佩戴时间，但若发生粪便渗漏则范围主要集中在肠造口周围而较少渗漏出底盘，护理过程中可能会被忽视而仍然出现肠造口周围皮肤小面积刺激性皮炎。

3.2 微凸底盘造口袋联合宽胶带封边能降低造口回缩患儿的造口周围皮肤DET评分

造口周围皮肤管理最重要的是在底盘和皮肤之间建立密闭的环境[11]。DET评分通过局部皮肤颜色改变、皮损/溃疡、增生3个维度的受损面积来评估造口周围的皮肤状况[6]。有学者选用凸面底盘应用于成人造口回缩合并周围皮肤凹陷及皮炎患者，取得良好成效[12]。对照组常规使用一件式平面底盘儿童造口袋，造口袋频繁渗漏，造口周围大面积皮肤长时间受渗漏粪便浸渍、刺激，导致局部受损范围大、程度重，因此肠造口周围皮肤发生颜色改变/浸渍/溃疡等损害的面积≥25%者达6例，其中＞50%者3例，DET评分高。观察组选择使用微凸底盘造口袋联合宽胶带封边能降低肠造口回缩患儿的造口周围皮肤DET评分的主要原因在于，此法能通过凸面底盘的贴合，以及宽胶带加压固定在底盘和皮肤之间建立密闭的环境，从而减少造口袋渗漏和皮肤受到渗漏粪便刺激的时间、面积，从而局部皮肤受损范围小、程度轻，肠造口周围皮肤发生颜色改变/浸渍/溃疡等损害的面积≥25%者仅2例，无＞50%病例，DET评分明显低于对照组。

3.3 微凸底盘造口袋联合宽胶带封边能降低肠造口回缩患儿的造口袋更换频次

肠造口患者使用造口袋护理时，造口袋底盘渗漏需立即更换，以避免皮肤刺激损害及散发异味，渗漏越频繁时造口袋更换频次越多。目前国内患儿造口产品的种类较少，几乎均为一件式平面透明开口袋，所以常规应用于患儿肠造口术后护理。肠造口患者造口袋底盘渗漏的原因包括造口底盘选择不当、造口回缩等[13]。凸面底盘是肠造口回缩的使用指征，而腰带可以加强凸面造口产品的效果[14]。凸面造口袋底盘与皮肤接触面有个凸起的弧度[15]，粘贴后底盘可以紧贴在造口周围的皮肤上不留空隙而减少渗漏，但也有学者研究表明，造口底盘下压力性损伤与佩戴腰带有关[16]。婴幼儿腹肌发育不成熟、腹壁柔软而生长发育迅速，腰带过紧难以忍受，有发生压力性损伤的风险，过松或固定效果不佳而容易移位，因此临床难以有效使用。

微凸底盘造口袋联合宽胶带封边能降低肠造口回缩患儿的造口袋更换频次的原因在于：对照组常规应用的一件式平面透明开口袋虽拥有底盘柔软、黏性温和、透明可视、粘贴操作简单等优点，但患儿腹部面积较小而呈圆弧形，当并发造口回缩、造口周围皮肤凹陷时，仍然使用一件式平面造口袋很难将底盘与皮肤紧密贴合，使用后肠造口出口黏膜平面往往比造口袋底盘低，自回缩肠造口排出的粪便易直接进入造口袋底盘下方而导致造口袋频繁渗漏，因此造口袋更换频繁，每天至少更换1次者达17例。观察组选择应用50 mm两件式微凸底盘造口袋联合2.5 cm宽胶带替代腰带封边增加稳固性，既规格适宜、不损伤腰部皮肤，又可将造口底盘紧贴在造口周围的皮肤上不留空隙，还方便随时取下收集袋观察造口周围情况并补充防漏膏，使用后肠造口黏膜可相对微高于造口袋底盘，自回缩肠造口排出的粪便不易进入造口袋底盘下引起频繁渗漏，造口袋佩戴时间明显延长、更换频次明显下降，每天至少更换1次者仅2例。

3.4 应用效果

本次研究涉及我院住院、就诊的肠造口术后并发造口回缩患儿病例40例，研究表明观察组较对照组虽不能明显降低肠造口周围皮肤刺激性皮炎的发生率，但可明显减少造口袋更换频次，降低肠造口周围皮肤的DET评分。

3.5 本研究的局限性与建议

针对肠造口术后并发造口回缩、开口黏膜与腹部皮肤表面的距离≤0.5 cm的患儿使用50 mm微凸两件式造口袋联合2.5 cm宽胶带封边护理方法值得临床借鉴应用。但也有学者报道凸面造口产品可能引起疼痛、溃疡等并发症，由专科护士及时评估和早期干预能够避免并发症的发生[11,17]，专科护士应指导患儿家长关注凸面底盘造口袋早期渗漏表现、勿过于延长使用时间，并定期门诊复查评估、早期干预，以避免并发症的发生。另外，需注意微凸底盘造口袋及宽胶布材质的选择，建议选择黏性相对温和、底盘相对柔软、小规格的微凸底盘造口袋，小婴儿建议使用硅胶胶带，以免导致粘胶及器械相关性皮肤损伤。因患儿肠造口术后造口回缩发生率相对较低，本研究涉及的病例数仅有40例，需进一步收集更多类似病例，开展进一步多中心临床研究。

总之，使用微凸底盘造口袋联合宽胶带封边的护理方法对肠造口术后并发造口回缩、开口黏膜与腹部皮肤表面的距离≤0.5 cm的患儿护理效果好，可明显减少更换频次,缩小刺激性皮炎的范围，降低刺激性皮炎的程度。