5种干预方法对小儿腹泻临床疗效的网状Meta分析

2022-02-22李霞梅燕杨光静袁玉娟杨婵娟黄柯策唐芳

护理实践与研究 2022年4期

李霞梅燕杨光静袁玉娟杨婵娟黄柯策唐芳

腹泻是5岁以下患儿死亡的主要原因之一，在全球范围内每年有近17亿例儿童腹泻病例报道[1]，小儿慢性腹泻可引发生长发育障碍甚至死亡，已成为一个重要的全球性健康问题及疾病[2-3]，国内外常采用抗生素[4]、口服补盐液（ORS）[5]、蒙脱石散[6]、小儿推拿[7]等治疗小儿腹泻，皆能发挥良好疗效，然而干预方法多样化，对小儿腹泻临床疗效优劣尚无定论，因此，比较各干预方法对小儿腹泻的临床疗效具有一定的临床意义。网状Meta分析可将一种适应证的多种干预措施同时两两比较，得出的结论较为可靠[8-9]。本研究应用网状Meta分析方法对5种用于治疗小儿腹泻的干预方法进行效果评估和排序，以期为临床实践选择最佳的干预方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

（1）纳入标准：符合《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中腹泻患儿的确诊标准，即大便次数增多和性状改变；年龄≤18岁，性别及病程不限；住院期间及就诊前发生腹泻的患儿（不区分致病原因）；无其他基础疾病；提供有关患儿腹泻及治疗好转情况的计量结局指标：腹泻消失时间。

（2）排除标准：年龄＞18岁；无可用数据或数据不完整的文献；中英文以外、重复发表的文献；不能获取全文的文献；结局指标为计数资料或等级资料。

1.2 检索策略

计算机检索 The Cochrane Library、EMbase、Springerlink、Elsevier、PubMed、Mediline、CNKI、中国生物医学文献数据库（CBM）、VIP、万方医学数据库等，检索时限均从建库至2021年6月。检索方式为主题词与自由词相结合，如“child*”“infant”“pediatrics”“diarrhea”“fever”“clini cal effect”“intervene*”“儿童”“婴儿”“儿科”“腹泻”“发热”“临床效果”“干预”，辅助采用手工检索对通过检索式检出的文献、相似文献及相关综述的纳入文献进行广泛收集。

1.3 文献筛选与资料提取管理

采用EndNote X 8.2对文献进行管理，由2名研究者通过互盲的形式浏览题目和摘要，按照纳入、排除标准对文献进行初步筛选，排除不符合纳入标准的文献，而后交叉核对，意见不一致时通过讨论交流意见或征求第三方意见解决。随后采用Excel表格对纳入的文献进行资料提取, 包括纳入文献的研究者、样本量、性别、平均年龄、干预措施、结局指标等基本情况。

1.4 质量评价

使用Review Manager 5.3中的偏倚风险评估工具对入选文献进行质量评价，包括随机顺序的产生、对随机方案的分配隐藏、对研究对象及干预实施者采取盲法、对结果测评者采取盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果的可能性和其他方面偏倚来源。每项内容采用“高风险”“低风险”“不清楚”来评价，完全满足“低风险”为A级；部分满足“低风险”为B级；均不满足“低风险”为C级。

1.5 统计学方法

首先，采用随机效应模型对相同干预措施的合成研究进行成对的Meta分析，假定不同的研究能评估不同但相关的应用效果，由于本研究是基于常规疗法比较各种疗法对小儿腹泻疗效观察的间接比较，因此不需要进行一致性检验；然后，采用Stata 15.0软件（mvmeta命令）的一套多元Meta分析程序以推断结论，并绘制森林图以直观呈现网状Meta分析结果，根据累积排序概率图下面积（surface under the cumulative ranking, SUCRA）值的大小对各疗法优劣进行排序；本文文献所选用结局指标为计量资料，则采用标准化均数差（standardized mean difference, SMD)为效应统计指标并计算其95%置信区间（95%CI）。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究通过检索各数据库共获得1264篇相关文献，剔除重复文献、阅读标题、摘要和全文后排除不相关的文献，最终纳入共30篇文献，文献筛选流程和结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征和方法学质量评价

共纳入30篇文献，总纳入样本量为3346例，单项研究最大样本量为143例[34]，单项研究最小样本量为28例[28]；所有文献均报告了相关的研究结局指标，且均说明了试验组和对照组基线信息的状况和可比性；30篇文献中有2篇为非随机对照试验（RCT）[16,23]，有1篇报道了失访情况，数据完整性较好，报告偏倚小；有22篇文献交代了随机分组的方法，其他仅提及采用随机方法提取样本，纳入文献选择偏倚较小。质量评价结果：纳入的30篇文献均为B级，涉及5种干预治疗方法，包括赖氨葡锌颗粒、推拿、双歧杆菌、蒙脱石散、常规治疗，纳入文献见表1。

表1 纳入研究的基本特征

续表

2.3 网状Meta分析结果

2.3.1 证据网络基于直接比较数据，形成所有干预方法之间的关系。网状关系图中各圆点代表不同的小儿腹泻干预方法，圆点大小代表各干预方法纳入样本量的多少，圆点越大代表纳入样本量越多，圆点之间的线条表示两种不同干预方法间存在比较，线条粗细与每对干预方法的研究数目呈正比；本研究纳入的不同干预方法之间均存在直接或间接比较，具备进行网状Meta分析的基本条件，见图2。

图2 纳入研究之间的网状关系

2.3.2 网状Meta分析结果共纳入30篇文献分析比较各干预方法对改善小儿腹泻消失时间，研究得出赖氨葡锌颗粒、推拿、双歧杆菌、蒙脱石散均优于常规治疗方法,具有统计学意义（P＜0.05），且蒙脱石散优于推拿,具有统计学意义（P＜0.05）；其余各治疗方法两两比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见图 3。

图3 网状Meta分析森林图

2.3.3 SUCRA排序结果干预方法的SUCRA越小，表明该干预方法对缩短小儿腹泻时间效果越好，本研究SUCRA值排序为蒙脱石散（1.80%）、双歧杆菌（40.90%）、推拿（53.10%）、赖氨葡锌颗粒（54.20%）、常规治疗方法（100.00%），由此可知，蒙脱石散缩短小儿腹泻时间效果最佳，次之为双歧杆菌、推拿，见图4。

图4 SUCRA值排序图

3 讨论

小儿腹泻是一种常见的小儿疾病，其致病原因可由多种病原、多种因素导致而成，是我国婴幼儿最常见的疾病之一，主要特征为大便次数增多和大便性状改变,同时可伴腹痛、呕吐、发热等症状以及不同程度水、电解质及酸碱平衡紊乱[40]，本研究纳入5种不同干预方法分析其对小儿腹泻的临床干预效果，结果表明，蒙脱石散对缩短小儿腹泻时长效果最佳，次之为双歧杆菌、推拿。

本研究结果表明蒙脱石散对缩短小儿腹泻的时长效果最佳，其SUCRA值为1.80%，蒙脱石散对小儿消化道内的病原菌和病毒起到固定和吸附作用，且对肠黏膜的防御作用亦有所提高，使小儿肠道正常菌群达到平衡，起到改善小儿腹泻的作用[6]。同时，有研究结果表明临床上医务人员存在蒙脱石散用药方法不规范、用药时间和药物相互作用不清楚等问题[41]，在一定程度上影响了蒙脱石散的药效作用，因此如何正确使用蒙脱石散防治小儿腹泻、缩短腹泻时长值得医务人员深思。

双歧杆菌在本研究中对缩短小儿腹泻的作用排第2位，其SUCRA值为40.90%，双歧杆菌属于微生态调节剂,可补充人体肠道固有的正常菌群，抑制具有潜在危害的菌类或病原菌,减少肠毒素的产生和吸收，逐渐改善小儿肠道微环境[42],在国外的研究结果已表明双歧杆菌具有调整肠道菌群和调节免疫功能的作用[43]。有学者表明，给予双歧杆菌治疗婴幼儿腹泻,3 d内可明显缓解患儿腹泻症状,在治疗的第4天和第7天可使腹泻次数减少,且明显缩短病程[44]。中医认为小儿脏腑娇嫩、形气未充易致脾胃虚弱或脾肾阳虚,又因感受外邪或伤于饮食,属于“泄泻”范畴[45-46]，针对小儿腹泻中医主要穴位为腹、脐、龟尾、脾经、大肠经、七节骨、足三里与捏脊[47]，通过手法按摩刺激小儿腹部穴位,松弛消化道平滑肌,减少肠道蠕动，同时起到调理患儿大肠功能,最终实现止泻目的。

本研究的局限性主要表现在以下几个方面：①本研究纳入的文献全为中文文献，虽已全面检索国内外数据库，尚无外文文献纳入，后期研究应进一步扩大检索范围，纳入不同语种文献，以进一步验证本研究结果；②纳入分析的30篇文献中，仅22篇文献提及随机分组方式，仅1篇文献提及失访情况，有报道[48]称未实施盲法、分配隐藏不清楚的研究会增加Meta分析的异质性、夸大良性结果，未来开展研究时应严格按照随机对照试验的方法设计、实施，并报告随机对照的开展情况，以减少偏倚。