《黄帝内经》论“脑病”

张登本 方亚利

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

脑主神、主思维，这是中国人固有的看法。由于受传统文化的影响，这一看法逐渐被心主神、主思维所取代。只要回眸古人对脑的局部解剖的观察，对脑的主视觉、主听觉、主语言、支配肢体运动、主神、主思维等功能的研究成果加以分析，就能清晰明白地发现，中国人对脑的认识是深刻的。由于在封建中央集权建制，以君主帝王为中心，及五行学说构架等文化背景的影响下，逐渐由心替代了脑的重要功能，形成了“心脑一体”文化基因，而融入藏象内容之中。

1 从囟、脑、思字演变看心脑共主思维

脑主神、主思维与心主神、主思维的观点，在中国文化史中曾经并存。由于受传统政治的影响，逐渐由心取代了脑的功能。明清时期以后，由于西方科学的传入，中国人对固有的心、脑主思维、主神的理论进行了反思。为了对这一中国特有文化现象的形成过程及其背景进行求索，此文谨从为数不多的文史资料及相关的研究成果作以探求。中国人对脑有一个由外而内，先形态后功能的认知过程，这一过程可以从表意汉字的造字中得以体现和启示。

“甲骨文中的‘囟’字，即《说文》之囟，读‘思’”[3]。可见，殷商时期脑主思维的观点是人所共知的常识。还有在甲骨文研究中发现，古人已将“囟”与失语症联系在一起，说明了“囟”，头脑与语言的关系，即脑有主语言的功能[2]，语言是思维的表达方式之一，这从一个侧面，反映了古人对脑主思维的认识。可见，殷商时期到西周早期，脑主思维的观点是人所共知的常识。之所以将思维功能归之于心，是有其特殊背景的，包括:①生活体验。人在思考时，常“用手抓头皮”；②临床实践。发现心血充盈与否，与人的思维活动及精神状态有十分密切的关系；凡思虑太过，就会有心慌、失眠、记忆力减退的病症发生；③社会学的影响。中央集权制以君王帝主为主宰，认为“头脑”和四肢为身体外围，五脏居于核心，而“心”脏的解剖部位、形态及其具有的保护层，犹如“君主”，故将处于“四夷之地”“脑”的功能，移置于“心”；④五行理论的构架及归类方法的影响等[4]。

自“囟”演变为带“心”而为“思”之后，“心脑一体，共主思维”的文化基因就成为国人的固有观念，也就是《孟子·告子上》“心之官则思”之义，这是《内经》缔造的中医学“心脑一体”论发生的由来。

2 《黄帝内经》对“脑”功能的论述

2.1脑主元神 神，虽有广狭之分，但狭义的神包涵在广义的神之内。此处是指广义之神，即人生命现象的总称。《素问·脉要精微论》有“头倾、视深，精神将夺矣”之论，当医生发现病人头垂偏倾，无力抬举，以及两目深陷，呆滞无光时，揭示病人的病情危重，是其神气严重衰败的征兆。《素问·刺禁论》在强调针刺“要害”时指出：“脏有要害，不可不察……中头入脑户，入脑户，立死。”故《春秋纬元命苞》中有“人精在脑。头者，神之居”。

2.2脑主听觉 《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”“上”指头、指脑。当气血不足，清阳不升，不能营养于脑髓之时，便会产生耳鸣，目眩，甚至“目无所见”之症。显然，目之视，耳之听，皆源于脑，皆为脑所主宰[5]。

2.3脑主肢体运动 《内经》作者已经通过解剖和病例的反证，认识到脑神经的左右交叉，支配肢体的运动。《灵枢·经筋》曰：“足少阳之筋……支者，结于目眦为外维……上过右角，并脉而行，右络于左，故伤左角，右足不用，命曰维筋相交。”所谓“维筋相交”，是指维络全身骨节的筋经是左右交叉的[5]。

3 “脑病”诸论

3.1脑损伤性肢体运动障碍性疾病 《灵枢·经筋》云：“伤左角右足不用。”“足少阳之筋……支者……上过右角……右络于左，故伤左角，右足不用，命曰维筋相交。”所谓“维筋相交”，指维络全身骨节的筋经是左右交叉的。故脑部左额叶损伤则右下肢活动障碍，脑部右侧额叶损伤，则左侧肢体活动障碍。临床针刺、灸疗时，即可取患侧肢体，也可取对侧肢体腧穴治疗[5]。

3.2暑邪气犯头而致煎厥证 《素问·生气通天论》论煎厥证的临床辨证，认为“阳气者，烦劳则张(鸱张)，精绝(枯竭)，辟(通‘襞’，裙褶)，积(辟积，累积)于夏，使人煎厥；目盲不可以视，耳闭不可以听(因神昏而致，目不能视、耳不能听)，溃溃乎若坏都，汨汨乎不可止(类比此证病势凶猛、来势急迫)。”

原文所论的薄(音义通“暴”)厥的病因病机，是因烦劳过度，阳亢精绝所致。病证多发于盛夏，临床以晕厥，神昏(目盲、耳闭喻其无法感知)，病势凶险为其特征，本证相当于暑邪犯脑之重危证，中暑性脑病。

中医将暑邪伤人之证分为三型：轻证称为伤暑，临证无需特殊处理，只需呆在阴凉、通风之处，多饮水，也可服用藿香正气水即可；重证称为中暑，病人可见发热，口渴，疲乏无力，多汗，头晕头痛，心烦心悸等，此时要予以物理降温或药物降温，输液，纠正电解质，要对病人的神经系统予以保护，可静脉点滴清开灵注射液等；暑邪所伤之危证，称为暑厥，此时病人出现高热、神昏、惊厥、抽搐等风动之症，要加大上述方法的救治力度，同时要有抗惊厥治疗[6]。

3.3阳气亢逆而致薄厥证 《素问·生气通天论》论述了薄厥病的临床辨证。原文认为，“阳气者，大怒则形气(形体气机)绝(止，引申为‘阻隔’)，而血菀(yu，通‘郁’)于上(头部)，使人薄(通‘暴’)厥。有伤于筋，纵，其若不容(通‘用’)。汗出偏沮(半身有汗，半身无汗)，使人偏枯(半身不遂)。汗出见湿，乃生痤痱(此指褥疮)。”

此处强调了“薄厥”证的病因病机为暴怒伤阳，气机逆乱；其基本临床表现为突然昏倒，不省人事；此证有半身不遂的后遗症，由于肢体活动不便，所以极易合并褥疮感染。此节原文提示：本证缘于患者素体有肝肾阴虚而致的肝阳上亢基础病机，加之有恼怒等情绪刺激的诱发因素，致使气血突然上逆于头，而出现突然晕倒、不省人事等临床表现。若结合《素问·调经论》“血之与气并走于上，则为大厥，气复反则生，气不反则死”之论，张锡纯将其称为“脑出血”创制镇肝熄风汤治之[7]。

3.4外周神经损伤之类病证 《素问·逆调论》所论肉苛的病机、表现及预后，相当于今之外周神经损伤之类疾病。原文认为，“帝曰：人之肉苛者，虽近衣絮，犹尚苛(动词，烦扰、侵扰)也，是谓何疾?岐伯曰：荣气虚，卫气实也。荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用，肉如故(肌肉形态没有变化)也，人身与志(意志)不相有(肢体的感觉、运动不受意志的支配)，曰死。”

据原文旨意可知，肉苛病是营卫虚衰所致以肢体活动不灵、麻木不仁为主要临床特征的病证；临证以营卫俱虚，肌肤失荣，肢体失用为其基本病机；以肌肤麻木不仁(感觉神经损伤)，肢体沉重难，活动不灵(运动神经损伤)为临床表现。“虽近衣絮尚犹苛也”(虽然穿衣保暖仍然顽麻无知活动不灵，意可排除因气候寒冷导致的冻僵状态)。如若见有神不能支配形体活动症状者，标志其病情危重。结合病机，临证当以调和营卫，益气养血为法，可用黄芪桂枝五物汤、小续命汤、十全大补汤等予以治疗。

3.5癫疾 《素问·奇病论》专论先天性癫痫证的病机、表现及预后。原文认为，“帝曰：人生而有病癫疾者，病名曰何？安所得之？岐伯曰：病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊(素39‘惊则气乱’)，气(逆乱之气)上(指头、脑)而不下，精气并居(营养脑髓的精气与上逆之乱气同时并聚于脑)，故令子发为癫疾也。”此处所论胎癫疾，其病位在脑及其发生的原因和机理。所谓“胎癫疾”，是指母体妊娠时期受惊，胎气逆乱，影响胎儿脑发育受损而引起的小儿先天性脑病。这是中医药学记载的先天性疾病[6]。

《灵枢·癫狂》则专论癫痫临床表现及其证型分类。认为癫痫是一种间歇性发作性精神障碍性疾病，故以“痫”名之。原文认为，该病多由思虑太过，久郁损及心脾，气滞津停，痰气上逆，神志迷蒙，不能自主所致。其发作常与七情所伤有关，“不乐”“烦心”为情志异常症状，是七情郁滞之故。

如何诊察此病之发作？该篇提示有4点予以关注：①察神志变化，及时掌握癫疾是否将要发作。发作的先兆是患者有情志“不乐”，若患者无缘无故出现叹息、自悲、情绪抑郁不乐时，提示可能要发病，及时采取有效措施，防止发病。②“常与之居，察其所当取之处”。要及时了解患者病史及发病情况，判断是哪一经的气血逆乱所致，对辨证定位，正确选穴有不可忽视的意义。③通过验血，观察病情变化。置血于瓠壶之中，观察病情变化，这种验血察病的思路是积极可取的，若血动就提示要发病，及时艾灸长强穴。④观察兼症，确定病位，分型施治。若见口眼歪斜者是病在手阳明、手太阳；若“反僵、脊痛”则病在足太阳；若“齿诸腧分肉皆满”，骨瘦如柴者是病深至骨；若全身痉挛抽搐是病深至筋；若“四肢之脉皆胀而纵”，则病深至脉等。

该篇根据临床表现的不同特点，将癫痫分为四型：

其一，骨癫疾。癫痫病情恶化，深入至骨，出现经气壅闭，症见烦闷，抽搐，形体羸瘦，骨瘦如柴，痰涎壅盛者，称为骨癫疾。若出现阴阳上下脱离，元气下陷(口吐痰涎、二便失禁)者，是脾肾之气衰败之故，预后不佳。可灸穷骨二十壮。

其二，筋癫疾。癫痫病久深入于筋，肢体反复抽搐痉挛，反僵，身体疲倦，长久不愈而成此筋癫疾。若见反复呕吐涎沫，二便失禁之元气下泄症者，为脾肾衰败，预后凶险。临证可取足太阳经的天柱、大杼和足少阳经的带脉穴艾灸。

其三，脉癫疾。癫病深入于脉，致使血脉失调，气血紊乱，厥气上闭清阳而突然晕倒，不省人事，由于末梢循环障碍，故血脉胀急。若久治不愈，反复发作，口吐白沫，二便失禁之重证，预后均较差。因血脉为邪气郁滞，故取胀满的经脉放血治疗。

其四，癫发如狂。癫痫病程日久，反复发作，以致正气虚损至极，症状发作如狂之证型。此乃真阳外越，预后凶险。根据临床表现的具体情况，施以对应的方法治疗。

该篇所论癫痫，如若症见“呕多沃沫，气下泄，死不治”。何也？所谓“沃沫”，是指口吐痰涎，是脾虚水湿不化所致。若病久见有呕吐大量的痰涎，为脾胃之气将绝征兆。有胃气则生，无胃气则死，故“死不治”。所谓“气下泄”，此乃元气脱陷之征。肾主生气之源，为元阴元阳之根，主司二阴开合启闭，故癫痫日久，发作时伴有二便失禁，是肾气衰败，元气下脱之危候。足见《内经》重视脾胃后天和肾元先天之理念[5]。

3.6狂证 《内经》多篇涉及狂证内容，而《灵枢·癫狂》专篇论述，此处仅就篇中所论狂证的病机、表现及预后予以述评。

狂是以精神亢奋，狂躁刚暴，喧扰不宁，毁物怒骂为特征的精神失常疾病。狂之为名，《内经》有作“狂越”者(《素问·气交变大论》等)，有作“狂妄”(《灵枢·本神》)者，有作“发狂”(《灵枢·厥病》)，还称“阳厥”(《素问·病能论》)。

就其临床表现特征而言，《内经》所论之狂，临床特征一致，以神志狂乱，动作狂越，躁扰不宁，甚或打人毁物为特征的疾病，相当于今之狂躁型精神分裂症。正如《灵枢·刺节真邪》“狂而妄见、妄闻、妄言”，以及本篇所云之“狂始发，少卧不饥，自高贤，自辩智，自尊贵也，善骂詈，日夜不休。”

《内经》将狂证的病因病机总结为：情志刺激，是本病的主要原因，与饥饿、疲劳等诱因有关；据“诸躁狂越，皆属于火”(《素问·至真要大论》)；“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂”(《素问·生气通天论》)及“邪入于阳则狂”(《素问·宜明五气》之论，阳热亢盛，扰乱神明，是其基本病机；也有因虚而致狂者，如此节之“少气之所生”者是。

《内经》将狂证的发病分为两个阶段：

其一，“狂始生”。此为狂证发生的先兆。患者常有“喜忘，苦怒，善恐”等情志异常时，提示狂病即将发作。

其二，“狂始作”。不同患者可有不同类型的精神障碍表现，就《内经》原文精神而言，可有5种临床表现：①智力障碍，如“喜忘”等记忆力减退；②喜怒无常的情感障碍，如“善骂詈、自悲、苦怒善恐、善笑、好歌乐”等；③狂言妄想的思维障碍，如“自高贤，自辩智，自尊贵”“狂言”等；④幻觉，如“目妄见，耳妄闻”“善见鬼神”等；⑤妄行不休的行为障碍，如“妄行不休、少卧不饥、善呼、多食”(见本篇)；或“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏”(《素问·脉要精微论》)；或“弃衣而走，登高而歌…踰垣上屋”(《素问·阳明脉解》)；或“恶人与火，闻木音惕然而惊、欲独闭户牖而居”(《素问·脉解》)等。

《内经》治疗狂证有五法：①针刺法；②放血法；③艾灸法。如新发狂证，“灸骨骶十二壮”；④控制饮食。如《素问·病能论》“有病怒狂者，夺其食即已。”⑤服生铁落饮法[5]。

3.7头痛 头痛是脑病最常见的临床表现，《内经》涉及头痛内容有40余篇，《灵枢·厥病》则予以集中讨论了头痛的病机、表现及分类：结合原文，有①外感头痛；②脏腑经络气机逆乱而致的厥头痛；③邪入脑髓，元神受损之真头痛；④外伤头痛，瘀血停滞于脑，压迫元神；⑤痹邪犯脑之大痹头痛。

张介宾在复习《内经》原文及其以降历代医家有关头痛证治经验的基础上，结合其临证治疗该证的体会认为：对于外感头痛，临证当辨风寒、风热而治；火邪所致头痛，当以白虎汤、丹栀逍遥散为主，可酌加泽泻、木通、生地、麦冬、黄芩、栀子、龙胆草之类治之；凡因正虚所致头痛，临床当辨在气、在血、在阴、在阳之别：阴虚头痛，可选一阴煎、玉女煎；阳虚头痛，当用理中汤、桂附八味丸；气虚头痛，补中益气丸、五福饮、七福饮；血虚头痛，可用四物汤、三阴煎等，都应当在辨证施方基础上酌加川芎、蔓荆子、细辛等。若为痰湿头痛，则用二陈汤、平胃散加川芎、蔓荆子、细辛[8]。

3.8眩晕 眩晕是脑病最为常见临床表现之一，张介宾于《景岳全书·杂证谟·眩晕》对《内经》所论眩晕之证作了全面辑录。仅就原文旨意而论，“诸风掉眩，皆属于肝”(《素问·至真要大论》)是对此证的脏腑“定位”之论。张介宾将眩晕证分为两类：一类是“因虚致眩”，一类是“因邪致眩”。

“因虚致眩”者如：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，目为之眩”(《灵枢·口问》)；“上虚则眩”(《灵枢·卫气》)；“髓海不足，则脑转耳鸣”(《灵枢·海论》)；“徇(通‘眴’)蒙招尤(通‘摇’)，目冥(ming昏暗)耳聋，下实上虚”(《素问·五脏生成》)；“督脉虚则头重高摇”“五阴气俱绝，则……目运”(《灵枢·经脉》)等，据此，张氏得出的结论是“无虚不作眩”“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。这也是其临床经验之谈，这也是他在本章所列举的治疗眩晕26方中有16贴为扶正治虚方药的缘由[8]。

“因邪致眩”者如，“巨阳之厥，则肿首、头重、足不能行，发为眴仆”(《素问·厥论》)；“诸风掉眩，皆属于肝”“太阳司天，民病善悲、时眩仆”(《素问·至真要大论》)；“岁木太过，风气流行脾土受邪，民病……眩目、巅疾”(《素问·气交变大论》)；“木郁之发，甚则耳鸣、眩转，目不识人”(《素问·六元正纪大论》)等。对于此类“因邪致眩”之证，临证应当在于以详辨，若为脾虚痰湿之眩者，可选半夏白术天麻汤；若为痰热之眩，则用二陈汤加黄芩、栀子之类；若为寒痰、湿痰之眩，可用青州白丸子(天南星、白附子、川乌、半夏)；如若痰火上扰之眩，可用黑锡丹重镇之品；若肝阳化风之眩，可用镇肝熄风汤治疗。朱丹溪认为致眩之邪以痰湿为最，故有“无痰不作眩”之论，临证当以治痰为先，方用二陈汤、苓桂术甘汤、芎术汤(川芎、半夏、白术、甘草)之类。

4 脑隶于心属五脏

藏象学说将脑的生理病理统归于心而分属于五脏。五脏功能旺盛，精髓充盈，清阳升发，窍系通畅，才能发挥其生理功能。现代中医人将脑与五脏关系总结如下：

①心脑相通：“心脑息息相通，其神明自湛然长醒”(《医学衷中参西录·痫痉癫狂门》)。心主神明，脑为元神之府；心主血，血足则脑髓充盈，故心与脑相通，脑病可从心论治，或心脑同治。②脑肺相系：肺主一身之气，朝百脉，助心行血。肺之功能正常，则气充血足，滋养髓海。故脑病可调治于肺。③脑脾相关：脾为气血生化之源，主升清。脾胃健旺，蒸化五谷，气血充沛，五脏安和，清阳上营于脑，九窍通利。脾胃虚衰，清阳之气不能上行达脑而脑失所养，则九窍失灵。故补益脾胃，益气升阳为治疗脑病的主要方法，此即李东垣“脾胃虚则九窍不通”之义。④肝脑相维：肝主疏泄，调畅气机，又主藏血，气机调畅，气血和调，则脑清神聪。若疏泄失常，或情志失调，或清窍闭塞，或血溢于脑，即“血之与气并走于上而为大厥”；若肝失藏血，脑失所主，或神物为两，或变生他疾。⑤脑肾相济：脑为髓海，精生髓，肾藏精，“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚”(《医碥·卷四》)[9]，故肾精足则脑髓充，肾精亏则髓海虚而变生诸疾。“脑为髓海……髓本精生，下通督脉，命火温养，则髓益之”“精不足者，补之以味，皆上行至脑，以为生化之源”[10](《医述》引《医参》)。所以，补肾填精益髓为治疗脑病的重要方法。

五脏是统一整体，人的神志活动以心为主导，分属于五脏；脑虽为元神之府，但脑隶属于五脏，其生理病理与五脏休戚与共、密切相关。所以，临证“脑病”的治疗，无不以脏腑经络、气血阴阳为其理论根基而予以辨证分析和遣方用药的，这就是《内经》传承的“心脑一体”文化基因之体现。