NUSS手术前后漏斗胸患儿肺功能改善疗效分析

王艳飞，李定彪

(昆明医科大学附属延安医院 胸外科，云南 昆明 650051)

漏斗胸(pectus excavatum，PE)是先天性胸壁畸形的一种，是指胸骨、肋软骨及部分肋骨向背侧凹陷畸形，形成漏斗状的先天性疾病[1]，常因胸壁畸形压迫双侧肺组织，导致患儿肺组织通气功能和肺容量改变，患儿活动后易出现胸闷、气促现象[2]。当今手术方式多样，Nuss矫治手术有利于胸壁长期保持伸展性、扩张性、柔韧性和弹性，疗效可靠[3]。Nuss术后不同阶段身心恢复不同，需要的康复指导和护理不同[4]。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选2010年1月-2020年11月在昆明市延安医院实施Nuss手术，年龄在6-14岁间的漏斗胸患儿90例为研究对象，分别收集术前、术后3个月、术后6个月、术后1年四个阶段肺功能指标。

1.2 研究方法

采用比利时麦迪肺功能仪，每个受试者静息15～20 min后测定肺功能。除静息通气量取坐位外，余均为站立位[5]。肺功能的检测每项指标检测2～3次，取最高值分析。包括：潮气容积(tidal volume，TV)、每分钟通气量(minute ventilation，MV)、最大肺活量(vital capacity，VC MAX)、用力肺活量(Forced vital capacity，FVC)、第1s用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second，FEVl)、最大呼气流量(peak expiratory flow，PEF)、平均最大呼气流量(mean maximum expiratory flow，MEF50)、1/4段最大呼气流量MEF25、3/4段最大呼气流量MEF75、MEF75/25，最大通气量(Maximal voluntary ventilation，MVV)、残气容积(residual volume，RV)、肺总容量，总肺活量(total lung capacity，TLC)、通气储量百分比(ventilatory reservation，BR)，预计值均按患者性别、年龄、身高、体重来推算。所有数据均以(实测值/预计值)%表示，以消除成长对检测值的影响。

1.3 统计学处理

2 结果

90例均顺利完成手术，肺功能指标中，Nuss术对MEF50、MVV和BR的影响差异不显著(P>0.05)，而MV和RV以及其余监测指标的影响表现为阶段性差异见表1、图1。就MV而言，Nuss术后3个月(149.6±30.9)与术前(169.8±

图1 漏斗胸患儿Nuss手术前后四个阶段14个肺功能检测指标比较结果

表1 漏斗胸Nuss手术前后四个阶段肺功能指标

48.8)差异显著，随着术后康复锻炼，逐渐回升至术前水平，术后1年达(181.7±50.3)L/min，与术前差异不显著。相反 RV术后3个月为(86.8±10.7)，与术前(79.6±10.8)差异显著，随着术后时间的延长，逐渐回落到术前水平，术后6个月、术后1年与术前均无显著差异。就TV而言，术后3个月(130.7±14.3)较术前(143.1±6.9)潮气量有所降低，两者差异极显著(P<0.01)，随着术后时间延长，潮气量逐渐回升至术前水平，术后6个月、术后1年与术后3个月差异极显著，术后6个月与术后1年间差异显著，术后6个月、术后1年与术前差异不显著。就VC MAX而言，Nuss术后最大肺活量降低，术后3个月(69.4±13.9)与术前(81.8±12.0)差异极显著，随着术后时间延长，最大肺活量逐渐回升并超过术前，术后6个月、术后1年与术前差异不显著。FVC术后有所降低，术后3个月(66.7±18.0)与术前(80.1±10.7)差异极显著，随着术后时间延长逐渐升高，术后1年超过术前，但两者差异不显著。FEV1术后3个月(66.1±15.1)较术前(72.8±8.8)，明显降低，两者差异极显著，随着术后时间延长，可回升并明显高于术前，术后6个月、术后1年与术前差异显著，术后6个月与术后1年差异不显著。PEF术后降低明显，术后3个月与术前差异极显著，随着时间延长缓慢回升，术后1年回升至术前水平，术后6个月、术后1年与术前差异不显著。Nuss术对MEF25影响结果显示，术后25%最大呼气流量降低，术后3个月与术前差异极显著，术后6个月、术后1年与术前差异均不显著。就MEF75而言，Nuss术后有所降低，术后3个月与术前差异极显著，随着术后时间延长可恢复到术前水平，术后6个月、术后1年与术前差异均不显著。Nuss术对25%和75%最大呼气流量均值(MEF75/25)的影响结果显示，Nuss术后有所降低，术后3个月(59.1±7.7)与术前(70.1±7.9)差异极显著，随着时间延长快速回升至术前水平，术后6个月(72.1±9.4)与术后3个月差异极显著，与术前差异不显著，之后其值趋于平稳，术后1年与术后6个月、术前差异均不显著。TLC术后显著降低，术后3个月(69.1±12.8)与术前(84.5±11.0)差异极显著，之后随着时间延长逐渐增大至术前水平，术后6个月、术后1年与术前差异均不显著。

3 讨论

术前漏斗胸患者的肺容量和肺通气降低，术后不仅没有改善，反而明显降低，随着时间延长肺功能即有明显改善。多数学者认为术后肺功能变化与术后检查的时间有关[6]，术后早期肺功能均有不同程度的下降，而术后长期随访显示肺功能逐渐恢复，并有可能较术前改善[7]。本研究显示手术对MEF50、MVV、BR的影响差异不显著(P>0.05)，分析原因为患者年龄因素占主要部分，通气功能主要是由肺组织小气道决定的[8]，如果患儿及早就诊手术治疗可能小气管肺组织的受损程度较轻，在解除压迫后恢复慢或无明显改善[9]。BR下降，说明手术在短期内对患者运动耐量的改善不明显。因患者的代偿能力较强且没有形成不可逆损伤。对于MV、RV以及其余监测指标影响呈现阶段差异性。MV术后早期下降明显，原因与术后患者疼痛有关[10]。术后6个月～1年之间逐步恢复，但却差异不明显，与患者术后钢板固定胸廓而患者康复锻炼较少有关[11]。残气量(RV术前术后变化较明显，患者术前胸廓凹陷容积减小，而术后容积得以恢复，而胸廓的固定减少了呼气容积，因此残气量会相应的增加[12]。术后6个月～1年之间逐步恢复，但却不明显，手术效果有待拔出钢板进一步确定。TV即衡量用于气体交换的重要指标术后3个月检查明显降低，与术后疼痛胸廓固定有极大关系。术后6个月～1年后这种感觉逐渐减轻，潮气量改变也较显著。VC MAX、FVC、FEV1较术前明显下降，术后6个月才基本恢复到术前水平，短期来看NUSS手术并没带来早期的改善，但是术后1年相较术前明显改善，相比较术后3个月阶段更是显著改善，说明时间在VC MAX、FVC、FEV1的恢复中有决定性的作用。原因趋向于术后疼痛和胸廓固定，而有所改善并超过术前完全靠身体生长发育改善[13]。PEF无明显改善并且在术后还出现降低现象。原因可能是患儿可塑性强尚无发生不可逆器质性损伤，自身代偿能力较大[14]，因此术前与疼痛减轻后1年比较无较大改变，而术后的减少也与疼痛相关。MEF25、MEF75、MEF75/25被认为是观测小气道是否受损及肺通气功能的最好指标。患者术后3个月相比较术前有所降低，而在术后6个月～1年逐步恢复，可能与患者术后短期之内尚未适应身体改变存在一定关系，随着身体生长发育的调节逐步改善。

肺通气功能术前与1年后相比疼痛减轻、运动后逐步恢复但改善不明显，与术前反复感染等损伤造成不可逆改变有关[12]。因此，早期手术治疗可能对漏斗胸患者肺通气功能的改善更有利。国外类似研究显示术后短期内患者肺功能有轻度下降[13]，其中VC和FVC有明显降低，FEVI变化不明显，与本研究结果相符。而一些作者发现漏斗胸患者术后肺功能动态检查中，运动耐量较术前有明显的改善。国内外多数研究显示漏斗胸术后患者活动能力有明显改善，这与本研究患者术后随访结果相符合。其原因与Nuss手术内固定钢板对胸壁有一定限制作用有关。