ERCP治疗急性化脓性胆管炎的疗效分析

刘玉凤，王晶，周怡，江振宇

包头医学院第二附属医院/内蒙古消化病研究所/消化疾病防治内蒙古自治区工程中心，内蒙古 包头 014030

0 引言

急性化脓性胆管炎（acute suppurative cholangitis，ASC）是一种危及生命的疾病，需要及时准确引流；传统的方式是急诊手术进行胆道减压，但具有较高的并发症和死亡率；目前ERCP因其安全有效被认为是急性化脓性胆管炎首选的治疗方式[1-2]。急性化脓性胆管炎病情急、进展快、病情凶险，因此除了有效引流，有效的抗生素使用显得尤为重要。本文研究了就诊于本院诊断为急性化脓性胆管炎的69例病例资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月-2021年3月就诊于包头医学院第二附属医院消化内科诊断为ASC并行ERCP治疗的69例患者资料，结合术前检查化验及临床症状，均诊断为ASC。其中男32例，女37例；年龄34～97岁，平均（71.10±12.92）岁；26例有高血压病史，18例有胆囊切除史，13例无其他基础疾病，7例既往有ERCP史；65例为胆管结石患者，3例为胆管恶性肿瘤，1例为胰腺恶性肿瘤。所有患者均签署知情同意书，并留取胆汁培养。本研究通过伦理委员会审核。

1.2 方法

患者全麻状态下，左侧卧位，生命体征监测；十二指肠镜进镜至十二指肠降段，切开刀配合导丝，选择胆管插管成功，见脓性胆汁流出，抽取5mL胆汁送检培养，术中根据情况行鼻胆引流管，取石、胆管支架置入等操作。

1.3 观察指标

对比分析治疗前后TBIL、DBIL、GGT、WBC、中性粒细胞、C反应蛋白、PCT结果，胆汁培养菌株及药敏结果。

1.4 统计学分析

2 结果

69例ASC患者中，47例患者因病情急，急诊行ENBD引流，待引流通畅，病情稳定1周后行取石治疗；行胆管支架置入者3例，一次性行取石+ENBD者19例。所有患者术后临床症状均好转，未出现出血、穿孔、重症胰腺炎等严重并发症。

2.1 肝功能及感染指标

术后48h复查化验指标TBIL、DBIL、GGT、WBC、中性粒细胞、C反应蛋白、PCT较术前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 经ERCP 治疗前后肝功及感染指标的变化

2.2 胆汁培养结果

69例患者共培养出细菌总数80株，革兰阴性菌63株（78.75%），居前2位的分别为大肠埃希菌34株（53.97%），肺炎克雷伯菌15株（23.81%）；革兰阳性菌14株（17.5%），居于首位的为屎肠球菌（42.86%）；真菌为3例（3.75%），见表2。

表2 ASC 患者胆汁菌株培养结果

2.3 革兰阴性菌药敏结果

革兰阴性菌对美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦敏感率高，对莫西沙星、左氧氟沙星耐药率高，见表3。

表3 ASC 患者胆汁培养G-菌药敏结果

2.4 革兰阳性菌药敏结果

革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感率高，对红霉素、氨苄西林、环丙沙星耐药率高，见表4。

表4 ASC 患者胆汁培养G+菌药敏结果

3 讨论

引起ASC的病因包括胆管结石、胆道寄生虫、术后急慢性胰腺炎、先天性异常等良性胆道狭窄及胰腺癌、胆管癌等引起的恶性胆道狭窄。其中胆管结石是引起急性化脓性胆管炎的首要病因[3]。胆管炎主要表现为上腹部疼痛，并且疼痛感可放射至右肩部以及背部，病患可出现轻度至中度发热，当有高热以及寒战等情况出现时，提示病变严重，需要立即采取有效措施治疗[4]。ASC病情急、进展快，如不及时处理，会危及生命，具有较高的死亡率，在ASC中，胆汁中的细菌和内毒素通过胆管进入血液引起感染性休克，约10%的脓毒症和合并器官功能衰竭。其治疗以解除胆道梗阻及抗生素治疗为主，ERCP因其安全有效，成为解除梗阻的首选方法[5-7]。目前内镜下引流术的安全性和实用性已成为急性胆管炎的金标准[8]。内镜下胆道引流术可用于各种形式的急性胆管炎，无论其是良性还是恶性病变，其治疗方法包括单独的内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic duodenal papillary sphincterotomy，EST）、EST合并经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）或胆道支架引流术（endoscopic retrogradebiliary drainage，ERBD）[9-12]。

在本研究中，69例急性化脓性胆管炎的患者，经ERCP治疗后其临床症状均得到明显改善，化验指标TBIL、DBIL、GGT、WBC、中性粒细胞、C反应蛋白、PCT较术前明显下降（P＜0.05），表明ERCP治疗急性化脓性胆管炎安全有效，值得临床推荐。

本研究中的69例病例中共培养出菌株80株，其中革兰阴性菌为63株（78.75%），其中居前2位的分别为大肠埃希菌34株（53.97%），肺炎克雷伯菌15株（23.81%）；革兰阳性菌14株（17.5%），居于首位的为屎肠球菌（42.86%）；真菌为3例（3.75%）。胆汁培养中最常见的大肠埃希菌，这与文献报道结论一致[13]。

有研究表明针对胆道系统细菌分离物对氨苄西林和庆大霉素的联合用药敏感[14]，而2010年SIS/IDSA指南不建议常规使用氨基糖苷类药物或其他第二种药物治疗革兰氏阴性兼性需氧杆菌，除非培养证明需要这样的治疗[15]。《东京指南2018》指出：急性化脓性胆管炎早期应根据当地的流行病学经验用药，在明确种类病原菌后再选择敏感抗生素继续抗感染治疗[16]。近年来，由于抗生素滥用及细菌耐药，因此取得病原学证据对指导临床用药极为重要。本研究中所有病例均经ERCP留取胆汁，取得病原学证据。根据药敏结果显示G-菌对阿米卡星、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢类抗生素敏感度高，对喹诺酮类抗生素耐药性高；G+对万古霉素、利奈唑胺敏感率高；对利福平、红霉素、氨苄西林耐药率高。

阿米卡星属于氨基糖苷类抗生素，其严重的耳毒性、肾毒性和神经肌肉阻滞作用，临床上不作为首选药物使用。针对球菌感染，利奈唑胺因其价格昂贵，副作用较多，因此临床亦不作为首选，临床作为首选的万古霉素，但因其具有肾毒性等副作用，需根据患者年龄、肾功能进行剂量调整。

综上所述，ERCP治疗急性化脓性胆管炎安全有效，且能够准确获取病原学资料，指导抗生素的合理规范使用，更好地指导临床治疗，使患者受益；同时也使得临床医师对胆道系统常见病原菌及其耐药情况有更深刻的认识，积累临床经验。