临床药学服务在脑血管疾病抗栓抗凝治疗药物合理使用中的应用价值

盛锦华

南通市海门区三厂街道中心卫生院 总务科，江苏 南通 226100

0 引言

脑血管疾病是老年患者的常见病与多发病，近年来发病率呈逐年上升趋势，给全球带来了沉重的社会经济负担。根据发病原因不同，脑血管疾病包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中，其中缺血性脑卒中占脑血管疾病总数的60%～80%[1]。脑血管疾病的药物治疗包括溶栓、早期抗凝、抗血小板聚集以及保护营养神经等。在药物治疗的过程中，患者对药物治疗机理和安全性等方面的认知程度可对药物的疗效产生影响[2-3]。本研究旨在探讨临床药学服务在脑血管疾病抗栓抗凝药物合理使用中的应用价值，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析本院自2017年2月-2021年2月收治的脑血管疾病患者84例，其中2017年2月-2019年2月施行常规抗栓抗凝药物治疗，将这一时期的40例患者作为对照组，2019年3月-2021年2月在其基础上实施临床药学服务干预，将这一时期的44例患者作为观察组。经比较，两组患者在性别、年龄及受教育程度等一般资料上无统计学差异，具有可比性（见表1）。本研究通过医院伦理委员会审查，患者均签署知情同意书。

纳入标准：①经病史、症状体征及辅助检查确诊为脑血管疾病的患者；②临床资料完整。

排除标准：①依从性较差的患者；②伴有精神疾病，不能完成有效沟通的患者；③伴有严重心脏、肝脏及肾脏功能不全的患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组患者入院后采用常规干预措施，由医生根据患者病情及辅助检查结果确定抗栓抗凝治疗方案，并开具药物治疗医嘱。护理人员核对医嘱后将药物分发给患者，并交代药物使用方法、剂量以及注意事项。

1.2.2 观察组

参照美国抗栓药物治疗管理服务（med ication therapy management services，MTMs）和国内MTMs的标准流程，结合本院实际，制定针对脑血管疾病抗栓抗凝药物使用的临床药学服务流程。共分为五个步骤：信息采集、评估抗栓抗凝指征、制定抗栓抗凝方案、方案的执行、随访和监测，具体流程如下：

①药师参与临床查房：安排药师跟随临床医师参与患者的查房，在查房过程中解答患者、医生以及护士对用药方面存在的疑问，掌握患者基本信息，评估抗栓抗凝治疗指征，与患者及家属沟通，交代药物的使用方法及注意事项等内容。②评估抗栓抗凝指征并制定治疗方案：临床药师与临床医师共同进行讨论，针对患者病情及辅助检查结果，确定患者是否有行抗栓抗凝的指征，尽可能保证每名患者均符合相关治疗指征，降低用药风险，对符合抗栓抗凝治疗的患者，根据每名患者具体情况制定最佳治疗策略，包括药物的选择、治疗时机、剂量和疗程。③方案的执行：方案确定后，由医师开具医嘱，护士核对医嘱后用药，临床药师每日下午对患者进行回访，回访中针对医师、护士在用药过程中存在的问题进行解答，重点解决患者疑问，早期发现并处理药物相关并发症。④随访和监测：临床药师参与到患者的监测与随访过程中。根据患者的血常规、凝血功能等检验指标，制定药物治疗安全监测指标，评估出血与血栓风险，及时调整抗栓抗凝剂量。

1.3 观察指标

分别于治疗前及治疗后1d、7d和21d检测患者血清纤维蛋白原（FIB）和血小板（PLT）水平。采用本院自制的用药安全认知评估表评价患者干预前及干预后21d的安全用药认知程度。该量表包括遵医嘱用药、知晓药物禁忌、知晓用药注意事项以及知晓药物不良反应四个维度，每项评分0～100分，得分越高说明患者对药物安全的认知越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以（）表示，组间对比采用独立样本t检验，计数资料以（%）表示，组间对比采用χ2检验，检验水准为α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后纤维蛋白原、血小板的动态变化情况比较

干预前，两组患者FIB和PLT水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，两组患者FIB水平均有所降低，21d时观察组FIB水平低于对照组（P＜0.05）。比较两组患者干预后不同时间点PLT水平差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后纤维蛋白原、血小板的动态变化情况比较（）

表2 两组患者干预前后纤维蛋白原、血小板的动态变化情况比较（）

2.2 两组患者干预前后用药安全认知评分比较

两组患者在干预前的用药安全认知评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组遵医嘱用药、知晓药物禁忌、知晓药物注意事项以及知晓药物不良反应评分均高于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后用药安全认知评分比较（）

表3 两组患者干预前后用药安全认知评分比较（）

3 讨论

目前，开展临床药学服务是国内外医院药学工作中的普遍趋势[4]。由药师参与到患者的临床诊疗中，建立患者药历，进行药物治疗的疗效和不良反应监测是目前医院药学发展的重点工作。国外相关数据表明，药师参与到临床治疗小组中可减少约2/3的不良反应和1/3的治疗费用[5-6]。因此，在临床工作中开展临床药学服务具有至关重要的意义。

抗栓抗凝治疗是脑血管疾病的主要治疗方案，也是临床实践过程中发展较快、安全风险较大的领域，因此需要临床药师的特别关注[7]。相关研究表明，通过临床药学服务，可明显减少患者在药物治疗的过程中出现的药物使用不当、药物相互作用等问题的发生概率[8]。本研究结果显示，干预后，两组患者FIB水平均有所降低，21d时观察组FIB水平低于对照组（P＜0.05）。两组患者在干预前的用药安全认知评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组遵医嘱用药、知晓药物禁忌、知晓药物注意事项以及知晓药物不良反应评分均高于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在脑血管疾病患者的抗栓抗凝过程中开展临床药学服务，药师通过讲解用药知识，参与临床药物治疗，开展药物咨询等方式，在提高患者用药依从性、促进药物的合理使用、防止药源性并发症的发生等方面均能起到积极作用[9-10]。在具体实施过程中，由临床药师参与到患者的诊疗工作中，对患者及家属的用药疑问进行解释，并加强对患者用药体征的监测，将用药后可能出现的不良反应向患者进行告知，根据检查结果及时调整抗栓抗凝药物剂量，能够在一定程度上提高药物治疗效果，改善患者对安全用药的认知程度[11]。

综上所述，临床药学服务在脑血管疾病抗栓抗凝治疗中具有较好的应用价值，能够明显改善患者安全用药认知程度，值得在临床上予以推广实施。