腹部超声在新生儿坏死性小肠结肠炎病情评估的价值

杨天骄，柯创宏

1.广东医科大学附属医院 儿童医学中心，广东 湛江 524001；

2.广东医科大学附属医院 超声科，广东 湛江 524001

0 引言

新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生儿最常见急腹症，它是一种以肠黏膜缺血性坏死为特征的严重性疾病，也是新生儿重要的死亡原因之一，严重NEC存活患儿亦可遗留短肠综合征，甚至神经系统发育异常等后遗症[1]。随着早产儿的增加，90% 的NEC病例发生在胎龄32周以下的极低出生体重婴儿中，NEC的发生率随着胎龄和出生体重的增加而降低，NEC的发病率继续增加，其发生率为2%～7.5%，死亡率高达15%～30%，并与胎龄、体重呈负相关；且NEC患儿中30%～50%需要外科手术干预[2]，新生儿科医生应及时识别外科手术指征，为患儿争取最佳治疗时机以改善预后，但目前国际上对NEC的外科手术最佳治疗时间尚无普遍共识。本研究是探讨腹部超声在NEC在病情严重评估及外科手术治疗时机选择上的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年8月-2019年7月广东医科大学附属医院新生儿科NEC病例，本研究经伦理委员会批准。入组病例共82例，男56例，女26例，胎龄（206.85±29.23）d；其中轻症NEC组50例，占男30例，女20例，胎龄（220.71±15.52）d；重症NEC组32例，男19例，女13例，胎龄（198.66±23.32）d；其中内科治疗组66例，男36例，女30例，胎龄（215.71±30.52）d；手术治疗组16例，男13例，女3例，胎龄（201.71±21.52）d。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

入组标准：①所有NEC病例均符合《实用新生儿学》第5版诊断标准[3]；②所有NEC患者均行腹部超声和腹部X线检查，两者检查相隔时间不超过3小时；③患者家属签署知情同意书。排除标准：肠道先天性畸形如先天性巨结肠等疾病；复杂性先天性心脏病。根据修正Bell-NEC分级诊断标准[4]分为轻症NEC组和重症NEC组；根据治疗方式分为内科治疗组和外科手术治疗组。

1.2 仪器与方法

1.2.1 腹部检查

采用迈瑞M9cv超声诊断仪，线阵探头L12-4s，频率10MHz。对患儿全腹进行多切面扫查；收集腹部超声征象：肠壁积气、肠壁增厚（超过2.5mm）及肠管扩张情况。

1.2.2 腹部X线检查

采用岛津MUX-200D型移动X线检查仪，拍摄腹部标准正侧位片。记录肠壁积气、肠壁增厚及肠管扩张情况。

1.3 统计分析

应用SPSS 22.0软件进行统计分析处理，所有计量资料进行正态性分布检验，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 轻症NEC组与重症NEC组的腹部超声征象及腹部X线检查的比较

在轻症NEC组及重症NEC组的腹部超声征象（肠壁积气、肠壁增厚及肠管扩张）阳性率均显著高于腹部X线检查（P＜0.05），见表1。

表1 轻症NEC组及重症NEC组腹部超声征象及腹部X线检查的比较[n（%）]

2.2 内科治疗组及手术治疗组腹部超声征象阳性率与腹部X线检查的比较

在内科治疗组腹部超声征象（肠壁积气、肠壁增厚及肠管扩张）阳性率均显著高于腹部X线检查（P＜0.05），在手术治疗组腹部超声征象（肠壁积气及肠壁增厚）阳性率均显著高于腹部X线检查（P＜0.05），而肠管扩张征象阳性率比较无统计学差异（P=0.654），见表2。

表2 内科治疗组及手术治疗组腹部超声征象与腹部X线检查的比较[n（%）]

3 讨论

随着早产儿尤其是超低、极低出生体重儿的存活率不断上升，NEC的发生率有上升趋势，近年来，腹部超声在NEC的诊断及病情评估中发挥着越来越重要的作用[5-6]；陈仁慧[7]等研究：腹部超声（肠壁积气、门静脉积气、腹腔积液及肠管扩张等）在NEC早期诊断和预测临床转归中均有重要作用；本研究中，在轻症NEC组和重症NEC组中腹部超声征象阳性率均显著高于腹部X线检测，腹部超声在NEC的病情严重程度评估发挥重要作用。

肠壁积气主要四种假设理论：①肠梗阻、结肠镜检查或胃肠道肿瘤引起的腔内压力增加（机械理论）；②慢性阻塞性肺病或哮喘等肺部疾病导致的肺泡破裂（肺理论）；③产气细菌进入黏膜屏障产生的气体（细菌学说）；④α-葡萄糖苷酶抑制剂。然而，在NEC中肠壁增厚、血流量增加是炎症增加的最初变化；肠壁积气是由于肠黏膜水肿或坏死、黏膜屏障破坏，肠腔气体渗入肠壁间质中；另外，肠道产气菌感染亦可致肠壁积气[8]；肠壁回声增加表示炎症、肿胀和受影响肠的灌注增加，肠道积气，这在X线片上可能被误诊，本研究中在肠壁积气、肠壁增厚及肠管扩张的腹部超声的阳性率均明显高于腹部X线的检出率，故腹部超声在NEC的诊断中较腹部X线敏感性更高，值得临床推广。

NEC的手术干预的唯一绝对指征是出现气腹，但在NEC肠穿孔中只有大约一半出现气腹，虽进行了最大限度的药物治疗，但病情仍然恶化也是手术的相对指征，具有影像学、临床和实验室标志物的临床评分系统提供了有希望的预测模型，可以识别可能从早期手术干预中受益的不可逆肠坏死的新生儿。对没有气腹的NEC患儿中，手术时机很难确定，需要前瞻性评估模型来预测此类患儿在手术治疗中的利弊[9-11]。腹部超声提供腹部结构的实时成像，特别是肠壁血流的成像及定位肠道蠕动，在NEC早期，X线仅显示特定的肠管扩张，腹部超声能显示更多的特异性征象，如肠壁增厚等；在NEC中晚期，X线检查显示肠壁积气时，超声可以显示空气进入肠壁的范围扩大，肠壁积气严重时与发生肠穿孔有关，是NEC患儿手术和死亡的危险因素，在本研究中，内科治疗组及手术治疗组中腹部超声的肠壁积气的检出率明显高于腹部X线的检出率（P＜0.05），肠壁积气在NEC患儿病情动态评估有着重要意义。

在NEC早期，肠壁增厚和血流量增加是随着炎症增加而出现，肠壁变薄并伴有中央回声灶和低回声边缘（假肾征）可能表明肠坏死和即将穿孔，NEC肠壁回声增加表示炎症、水肿和肠的灌注受到影响，肠壁厚度增加和回声增强与NEC的严重程度存在相关，腹部超声对NEC的诊断及病情评估有重要的意义[12]，在本研究中，手术治疗组中腹部超声检测出肠壁增厚阳性率明显高于腹部X线组（P＜0.05）；由于肠道炎症，肠道蠕动差，甚至肠蠕动消失，从而导致肠道内大量气体积聚，肠壁变薄，肠道内压升高，更易合并肠穿孔，动态观测肠壁厚度的变化，对监测病情有较大意义，甚至指导是否手术治疗起到关键的作用。

综上所述，在NEC中腹部超声的诊断及评估有较大的意义，为患儿争取最佳治疗时机以改善预后，而且易于及时监测病情严重程度，快速调整治疗方式，防止延误手术时机，值得在临床中广泛应用。