CD138在宫腹腔镜联合治疗不孕症中的应用研究及相关因素分析

叶小凤,关珊珊,陈爔文,高祖标,张雄（广东省佛山复星禅诚医院,广东 佛山 528031）

不孕症是妇科的常见疾病，近年来其发病率呈明显的上升趋势，其中农村地区的发病率尤为突出[1]。相关研究表明，慢性子宫内膜炎（chronic endometrial，CE）临床确诊患者的症状并不明显，甚至几乎没有临床症状，但是不孕患者中CE的发生率为0.2%-46%[2-3]。不孕症是由多种病因导致的生育障碍，临床上针对不同病因，给予对症治疗，进而提高患者的受孕率。但由于CE无明显的临床症状，因此在部分医疗机构中有极高的漏诊或误诊概率[4]。CE是子宫内膜间质内异常浆细胞渗出的局部炎症性疾病，其组织学诊断标准是子宫内膜间质中存在浆细胞。CE诊断的准确性受多种因素的影响，如单核炎性细胞浸润、间质细胞增殖、间质细胞浆细胞样外观或分泌晚期子宫内膜（endometrium，EM）明显的蜕膜前反应等。因此，CE诊断及治疗的成功率均不高[5]。传统的苏木精-伊红染色（Hematoxylin and Eosin，HE）的诊断率在不孕患者及反复自发性流产的患者中较低[6]。膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖配体蛋白聚糖-1（the transmembrane heparan sulfate proteoglycan syndecan-1，CD138）是一种相对常见的多糖配体聚糖，也是浆细胞中含量较多的特异性标志物之一。关于CD138和不孕的研究相对偏少，但该指标检测CE具有潜在的临床应用价值[7-8]。随着微创技术的不断发展，宫腹腔镜技术日益成熟，且已广泛应用于临床。本研究旨在探讨CD138在宫腹腔镜联合治疗不孕症中的应用价值，并对CE发生的相关影响因素进行分析，进一步完善临床诊治方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年1月-2020年6月，在佛山复星禅诚医院因不孕症行宫腹腔镜联合手术的130例患者作为研究对象。病例选入标准[9]：①正常性生活未避孕未孕1年或以上；②行宫腹腔镜手术前诊断为子宫输卵管因素或不明原因不孕；③患者及家属均已签署知情同意书。病例剔除标准[10]：①宫腹腔镜手术前诊断为免疫因素不孕者；②女性性激素异常者；③生殖道发育异常者；④患有急性阴道炎者。

1.2 方法

1.2.1 子宫内膜取材方法及时机 入组患者均需在卵泡期（月经后3-7天）完成宫腹腔镜手术，并在患者麻醉之后、手术开始之前迅速刮取适量子宫内膜标本，分别进行HE和免疫组化染色等操作。

1.2.2 病理结果判定 由两位经验丰富的病理医师（工作年限>5年）独立、分时间观察同一切片，需特别重点观察浆细胞的病理形态，并作出最终诊断。若两名医师的诊断结果存在差别，则邀请上级医疗机构第三名医师参与最后的确诊。

1.2.3 慢性子宫内膜炎病理诊断标准 ①诊断CE组：子宫内膜间质中出现典型的浆细胞等病理形态；②疑诊CE组：子宫内膜间质中未发现浆细胞，但间质细胞呈现特征性的梭形形态，形似纤维化或淋巴细胞的灶状聚集；③非CE组：HE染色结果未出现以上情况。

CD138免疫组化染色判断标准：染色后浆细胞胞膜呈强阳性，胞质呈弱阳性，细胞核则呈圆形（但位于细胞的单侧），染色质相对较厚，沿核膜则呈放射状排列。①CE组：在400倍高倍镜下检查时，视野内子宫内膜间质中出现不少于5个典型的浆细胞；②非CE组：染色标本中未查见浆细胞，或浆细胞数量为4个及以下（400倍高倍镜下检查时）。

1.3 研究指标 比较CE组与非CE组两组患者的一般情况，包括年龄、体质指数、不孕年限、月经周期、基础内膜厚度构成，差异均无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。在CE组中进行相关因素分析，包括分娩史、异位妊娠史、宫腔手术史、宫颈支原体感染史、流产史、输卵管阻塞、IUD史、EMT史等。患者接受治疗后均获得不少于12个月的随访，每次间隔时间为3个月，并通过电话和门诊等随访方式，掌握患者的具体妊娠情况。

表1 两组患者基本情况（±s）

表1 两组患者基本情况（±s）

项目 CE组（n=65） 非CE组（n=65） t P年龄（岁） 33.85±2.41 33.47±2.30 0.920 0.359体质指数（kg/m2） 22.41±0.89 22.20±0.96 1.293 0.198不孕年限（年） 4.32±0.29 4.28±0.33 0.734 0.464月经周期（d） 31.29±0.84 31.52±0.91 1.497 0.137基础内膜厚度（mm） 6.02±1.14 6.10±1.08 0.411 0.682

1.4 统计分析 用SPSS23.0软件进行数据统计。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验（或使用Fisher精确概率），采用Pearsonχ2独立性检验进行分类变量的关联性分析，对单因素分析中所有P＜0.05的多因素非条件Logistic回归模型综合分析各因素对SE的综合影响（变量以逐步向前法进行纳入）。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性子宫内膜炎患者相关因素分析 CE组和非CE组之间，分娩史、异位妊娠史、宫腔手术史、宫颈支原体感染史比较，无显著差异（P＞0.05）；流产史、输卵管阻塞、IUD史、EMT史比较，有显著差异（P＜0.05）。具体见表2。

表2 慢性子宫内膜炎患者相关因素分析

2.2 慢性子宫内膜炎患者相关因素的Logistics回归模型分析 以流产史、输卵管阻塞、IUD史、EMT史为自变量带入Logistic回归方程，具体结果分析见表3。由表3结果可知IUD史、输卵管阻塞、流产史以及EMT史的OR值分别为1.632、1.209、0.845、0.571均显示为CE发生的危险因素。

表3 慢性子宫内膜炎患者相关因素的Logistics回归模型分析

3 讨论

不孕症指婚后未避孕、有正常性生活、夫妇同居1年而未受孕者，或曾有过妊娠而后未避孕1年未妊娠者[11]。近年来，受人工流产、器官病变等侵入性操作或客观因素的综合影响，不孕症的发生概率与风险不断增加[12]。子宫内膜是胚胎植入的最终部位，慢性子宫内膜炎极有可能诱使子宫内膜发生损伤，致使不孕或流产的风险明显增加[13]。相关研究表明，患有慢性子宫内膜炎的不孕患者，其胚胎植入率明显低于其他患者[14]。还有研究[15]表明，预防性应用抗生素能够有效地改善反复着床失败及复发性流产病人的生殖预后；消除或缓解子宫内膜有炎症病情的临床患者，使其妊娠成功率显著得到提升。但是病情较轻或初诊的慢性子宫内膜炎患者，其往往没有明显的临床症状。因此，如果临床诊断仅仅依靠临床表现，则很有可能导致诊断结果出现一定程度的差异[16-17]。在月经后期或子宫内膜增殖期早期，间质中有丝分裂间质细胞增殖或浆细胞样间质细胞浸润、分泌后期的经前反应等，皆有可能存在与浆细胞相似的干扰细胞，成为影响慢性子宫内膜炎诊断的因素[18]。

浆细胞最特异的指标是CD138。CD138免疫组化染色能直接检测浆细胞的存在，可消除某些类似细胞的影响。然而，由于识别浆细胞存在一定的难度，因此，传统的病理诊断具有很大的主观性，会导致一定的漏诊和误诊[19-20]。应用宫腹腔镜技术能够降低由于染色所产生的误区，但宫腹腔镜也受到检查局部的影响，而本研究采取联合检查的方法，弥补了单一检查的缺陷，使其临床诊断的准确率可能有所提高[21]。目前慢性子宫内膜炎病因尚不清楚，既往研究表明，其发生与细菌持续感染、宫内节育器宫内异常存在、子宫内膜骨化生加速等有关[22-23]。