保留左结肠动脉腹腔镜全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床疗效及对血浆miR-21分析

刘跃强,胡斌,邓守庭,陈锦浩,叶发伟（广东省博罗县人民医院,广东 惠州 516100）

低位直肠癌主要指腹膜反折下直肠出现癌变，疾病主要特征是发病率高、病死率高及存活率低等，因此确诊该疾病后需尽早进行治疗[1]。目前针对低位直肠癌主要是采取手术治疗的方式，而随着腹腔镜技术的推广应用，腹腔镜手术在低位直肠癌中的应用价值受到广泛关注。虽然其安全性、可行性已经被证实，但是部分行腹腔镜手术治疗的低位直肠癌患者显示手术效果仍不能达到开腹手术的水平[2]。研究显示，采取腹腔镜手术治疗低位直肠癌，外科医师往往会在不影响淋巴结清扫前提下尽可能保留肠管血管，但是保留结肠动脉可能影响淋巴结清扫程度，使得疗效不理想，因此关于腹腔镜手术治疗低位直肠癌是否保留左结肠动脉尚且存在争议[3-4]。基于此，本次研究通过回顾性的分析方式，探讨了中低位直肠癌在行腹腔镜全直肠系膜切除术中保留患者左结肠动脉的效果及对血浆miR-21的影响，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2019年5月-2020年10月收治的44例中低位直肠癌患者的手术资料。纳入标准：①经直肠镜检查及术后病理检查确诊直肠癌，并且判定为中低位直肠癌，肿瘤与肛缘的距离不足12cm[5]。②临床资料完整且无腹腔镜手术禁忌。③患者均知情同意并签署同意书。排除标准：①合并心肝肾等器质性疾病患者。②合并肠穿孔及肠梗阻的患者。③临床资料不全及肿瘤转移者。通过随机数字表法将患者分成观察组与对照组各22例。观察组男14例，女8例；年龄36-85岁，平均年龄（61.02±2.25）岁；肿瘤TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例。对照组男15例，女7例；年龄35-85岁，平均年龄（60.98±2.28）岁；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期6例，Ⅲ期5例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对术前检查分期T3期的两组患者，均给予45-54Gy/25F的长期放疗干预，同步给予口服卡培他滨化疗，在8周后实施手术治疗。

两组均采取腹腔镜全直肠系膜切除术，方法如下：全身麻醉后取头低脚高的截石体位，为患者建立人工气腹，应用五孔法操作。针对乙状结肠可牵至中线位置，将乙状结肠系膜以及后腹膜交界线切开以进到Toldt's间隙，同时自内侧进行锐性游离，自Toldt's筋膜、Gerota筋膜上自外侧进行分离，自头侧分离到肠系膜下动脉（IMA）的根部以及胰尾的下缘位置，自尾侧分离到骶骨胛水平位置，对降结肠与乙状结肠系膜进行充分的游离。

观察组保留左结肠，具体操作是顺系膜缘裸化IMA，充分显露左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉，充分清扫周围脂肪与淋巴结，但保留左结肠动脉。对照组在根部结扎切断IMA但不保留左结肠动脉，充分清扫肠系膜下血管根部的淋巴结。

两组均切除直肠肿瘤并重建肠道，对重建肠道吻合并检查吻合口近远端的血运是否正常，对疑似血运不佳者可实施末端回肠造口术。

1.3 观察指标 ①手术情况：手术完成情况、手术时间、术中出血量、IMA根部淋巴结清扫数目、预防性造口。②术后情况。术后IMA根部淋巴结转移、术后吻合口瘘、术后吻合口出血发生情况，并统计术后首次肛门排气时间。③血浆miR-21表达：采集晨起外周静脉血5ml，在术前一周、术后一周、术后1个月通过实时荧光定量方法进行测定。④随访情况：经门诊或电话方式随访，了解出院6个月、1年的并发症与生存情况。

1.4 统计学方法 采取SPSS19.0软件作统计学分析，计数资料用百分比（%）表示，数据间比较用χ2检验，组间比较用确切概率法；计量资料用（±s）表示，数据间比较采用单因素方差分析及配对t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 各组手术情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者术后情况比较 两组术后吻合口出血率无显著差异（P＞0.05），在淋巴结转移率与吻合口瘘发生率方面，观察组低于对照组，首次肛门排气时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后情况比较

2.3 两组患者手术前后血浆miR-21表达水平比较 术前两组血浆miR-21水平无显著差异（P＞0.05），术后一周、一月观察组表达水平均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后血浆miR-21表达水平比较（±s）

表3 两组患者手术前后血浆miR-21表达水平比较（±s）

组别 n 术前一周 术后一周 术后一月观察组 22 9.26±1.85 3.66±0.71 3.01±0.58对照组 22 9.31±1.88 5.03±0.96 4.41±0.67 t-0.124 6.693 9.800 P-0.901 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组患者术后随访情况比较 术后随访情况，观察组6个月、1年并发症发生率均低于对照组（P＜0.05）；术后生存率上，6个月生存率无显著差异，术后1年观察组生存率高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后随访情况比较[n（%）]

3 讨论

中低位直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，其疾病的发病率高且位置特殊[6]。随着腹腔镜技术的发展，现阶段多应用腹腔镜手术治疗方式，可以起到根治疾病的效果，且能有效切除肿瘤及周围组织并保留盆腔功能[7-8]。而腹腔镜手术治疗中低位直肠癌，术后容易发生吻合口瘘，关于吻合口瘘的发生，研究认为可能同切除左结肠动脉相关。

本次研究中，探讨保留左结肠动脉的腹腔镜手术对中低位直肠癌的影响，结果显示，在手术情况上，观察组与对照组无显著差异，而在术后吻合口瘘与淋巴结转移率上观察组低于对照组，出血率无显著差异，且观察组首次肛门排气时间短，提示保留左结肠动脉对中低位直肠癌术后恢复情况好。此外，术后随访在1年的并发症发生率上观察组比对照组低，1年生存率观察组比对照组高，在术后一周、一月的血浆miR-21表达水平上观察组比对照组低，表明保留左结肠动脉有助于降低miR-21表达水平，继而显著提高中低位直肠癌远期生存率。

综上所述，在中低位直肠癌患者实施腹腔镜全直肠系膜切除术中，保留左结肠动脉可降低术后吻合口瘘的发生率，提高术后康复速度，降低术后血浆miR-21表达水平及提高远期生存率，值得推广。