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成人先天性心脏病心外管道全腔静脉肺动脉连接术后早期临床结果

2022-02-21王小康景昊

婚育与健康 2022年1期
关键词:先天性心脏病成人

王小康 景昊

【摘 要】目的:探讨全腔静脉肺动脉介入治疗成人先天性心脏病的初步临床效果。方法:选取2018年5月至2019年5月在我院治疗的30例成人先天性心脏病心外管道TCPC术的临床资料分析,年龄16岁~33岁。结果:住院期间无死亡病例,ICU住院时间为(4.4±1.7)d,住院时间为(32.5±21.6)d。所有患者在ICU接受多巴胺和钙剂治疗,17例接受肾上腺素治疗,13例接受米力农治疗。并发症包括胸腔引流时间≥7d13例,术后新增7例心律失常,出血再手术2例,伤口愈合不良1例。单因素分析显示术前心律失常,体外循环时间大于120min,术后血浆应用量大于2000ml,ICU病房中延迟康复的风险是由于未开窗及胸腔引流≥7d。结论:心外管道TCPC治疗成人先天性心脏病近期疗效良好,在ICU早期积极使用血管活性药物以维持循环,有利于提高患者康复效果[1]。

【关键词】成人;先天性心脏病;心外管道;全腔静脉肺动脉连接术

Early clinical results of extracardiac total vena cava pulmonary artery connection in adults with congenital heart disease

WANG Xiaokang, JING Hao

Weihai Municipal Hospital, Cheeloo College of Medicine,Shandong University, Weihai Shandong 264200, China

【Abstract】Objective: To investigate the preliminary clinical effect of total vena cava pulmonary artery intervention in the treatment of adult congenital heart disease. Methods: The clinical data of 30 adult patients with congenital heart disease treated in our hospital from May 2018 to May 2019 were analyzed, aged from16to33 years. Results: There was no death during hospitalization. The length of stay in ICU was(4.4±1.7) d and (32.5±21.6)d. All patients were treated with dopamine and calcium in ICU, 17 with epinephrine and 13 with milrinone. Complications included thoracic drainage time≥7d in 13 cases, postoperativearrhythmia in 7 cases, bleeding reoperation in 2 cases and poor wound healing in 1 case. Univariate analysis showed that preoperative arrhythmia, cardiopulmonary bypass time was more than 120 min, and postoperative plasma application was more than 2000 ml. the risk of delayed rehabilitation in ICU ward was due to non windowing and thoracic drainage≥7 days. Conclusion: TCPC has a good short-term effect in the treatment of adult congenital heart disease. Active use of vasoactive drugs in the early stage of ICU to maintain circulation is conducive to improve the rehabilitation effect of patients[1].

【Key?Words】Adult;Congenital heart disease;Extracardiac conduit;Total vena cava pulmonary artery connection

自1971年三尖瓣閉锁生理治疗被报道以来,作为一种简化的手术,房肺连接术(Fontan手术)逐渐用于单心室疾病。当前,主要手术方法是带心外管或内通道的全腔静脉-肺动脉连接术(TCPC)。Fontan手术的标准起始年龄是4岁~15岁,目前TCPC广泛应用于2岁~6岁儿童,死亡率低,并发症少,相比之下,TCPC对成人患者的临床疗效研究较少。

1.1 临床资料

选择我院2018年5月至2019年5月收治的30例成人先天性心脏病行TCPC患者的临床资料。右心室双出口8例,三尖瓣闭锁7例,单心室6例,大动脉转位矫正5例,全大动脉转位3例,Ebstein畸形1例,术前动脉氧饱和度75.4%±6.3%。所有患者术前均为紫绀,NYHA分级Ⅱ级~Ⅲ级,术前超声心动图、心导管、心血管造影术证实瓣膜返流、左室射血分数、肺动脉压。根据超声反流程度,房室瓣分为轻度、中度和重度。二期2例TCPC手术,一期是双向Glenn手术。

1.2 手术方法

患者在全身麻醉体外循环下接受TCPC治疗。通过正中开胸、主动脉、腔静脉导管建立并行体外循环,并将直角通道插入上腔室。上腔静脉阻塞,近心端上腔静脉切开缝合,远心端与肺动脉侧吻合。下腔静脉阻塞,切开缝合近心端下腔静脉,远心端下腔静脉与Gore-tex血管端吻合。切断主肺动脉,关闭近心端,将肺动脉切口扩大至上腔,在Gore-tex血管的另一端进行侧吻合。术后逐渐停机,开窗取决于肺动脉压和循环。Gore-tex血管直径为18mm~22mm。2例患者因房室瓣膜成形术阻塞上升主动脉而发生心脏骤停。开窗7例,其大小4.0mm~4.4mm。

1.3 观察指标

记录主要手术、体外循环时间、主动脉阻断时间、ICU术后时间、呼吸机使用时间、胸腔引流时间等。

2.1 手术相关情况

体外循环平均持续时间(124.3±28.7)min,2例瓣膜成形术和7例开窗。平均动脉血氧饱和度为(97.8±2.0)%,呼吸机运行时间为(23±12.4)h,ICU住院时间为(4.4±1.7)d,住院时间为(32.5±21.6)d,胸腔引流时间(9.8±6.3)d。

2.2 ICU血管活性药用量和胸腔引流液情况

所有患者在ICU接受多巴胺和钙剂治疗,17例接受肾上腺素治疗,13例接受米力农治疗。记录ICU胸腔引流液总量,3例胸腔引流总量≥1800ml。单因素分析表明,呼吸机使用时间≥24h、术后血浆剂量≥2000ml、住院≥20d是胸腔引流总量增加的危险因素。

2.3 术后心功能

出院前,心脏超声检查显示吻合口顺畅,房室无反流,改善临床症状及活动耐受性,心功能恢复至NYHA心功能Ⅰ级~Ⅱ级。

2.4 术后并发症

无住院死亡,术后胸腔引流时间≥7d13例;术后心律失常7例,其中术前心律失常4例,不影响患者康复,未进行预处理,其余3例出院时心律恢复正常,无植入起搏器病例;出血再手术2例;1例切口愈合不良。

2.5 延长ICU住院时间的危险因素

ICU住院时间≥7d分为延长组与正常组,延长组16例,正常组14例。单变量分析确定危险因素包括术前心律失常、体外循环时间超过120min、术后血浆应用量大于2000ml、无开窗、胸腔引流时间≥7d。

Fontan手术是一种姑息性医疗手术,主要用于儿童患者,成人患者通常不适合做手术。TCPC组准备充分,未发现死亡病例,术后心功能分級(NYHA)表明大多患者心功能有一定改善。其他研究的结果也类似。1990年,一些研究人员开始使用心外导管治疗单心室疾病。目前,由于该方法具有明显优点,所以在世界范围内得到了广泛应用。心外导管内血流呈线性,阻力小,血流动力学效果好,避免心房缝补扩张,减少心律失常,降低血栓发生率及体外循环依赖性。由于心外导管缺乏生长能力,主要用于老年人,该组在成人患者心外管道法TCPC治疗中表现良好。

与婴幼儿相比,成人单心室病变肺动脉发育已初具规模,心室负荷高,持续时间长,严重受累。在本研究中,血管活性药物在术后ICU开始时积极使用,以维持循环和心功能。通过增加血压、联合胶体和加强利尿,可显著促进术后恢复,减少呼吸机使用时间及ICU停留时间。

该研究报道,对成人患者的随访显示,术后心功能下降,房室瓣反流增加,心律失常发生率高等。本研究中,在无明显房室瓣反流的成人中,TCPC治疗后心功能显著恢复,心律失常发生率降低[2]。这可能与体外循环时间短、心内手术少、房壁缝合少、预防传导束损伤有关。

Fontan术后死亡的典型危险因素为肺动脉压>15mgHg、年龄小、内脏移位、房室瓣、未开窗及体外循环延长等,证实了延长儿童住院的危险因素。本研究中,影响成年患者术后恢复的因素有:术前心律失常、体外循环时间大于120min、术后血浆剂量大于2000ml、未开窗、导管持续≥7d是ICU恢复延迟的风险因素。开窗能增加心室预负荷及心率,避免发生急性紫绀。成人和婴儿延迟康复的主要危险因素是胸腔引流增加。开窗适用于高危患者,手术开始时,肺动脉阻力的增加导致右向左分流,中心静脉压降低,心包与胸腔引流液渗出减少。开窗能缩短胸腔积液持续时间。

术前心律失常是死亡早期主要因素。本组成人患者术前有4例发生心律失常,单因素分析表明,术前心律失常是延迟ICU康复的危险因素。成人患者有严重的心内损伤,更易损害传导功能,心律失常发生率高。心律失常是Fontan手术失败的主要因素,其他研究也证实了这一假设。

综上所述,成人单心室患者仍需建立Fon-tan周期以维持需求。本研究证实,成人TCPC有良好的早期疗效和心功能康复,在ICU早期应用血管活性药物维持循环能改善患者康复结果,但长期临床疗效需进一步研究。

参考文献

[1] 王晓景.心外管道全腔静脉-肺动脉连接术治疗复杂先心病的疗效分析[J].世界最新医学信息文摘,2018,33(68):814-818.

[2] 张燕搏.成人先天性心脏病心外管道全腔静脉肺动脉连接术后早期临床结果[J].中国胸心血管外科临床杂志,2015,22(9):816-820.

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