早期和延迟胆囊切除术对轻度急性胆管炎的疗效比较

杨 勇，沈章义，龚 勇

急性胆管炎通常指由胆管结石或肿瘤造成的胆道狭窄，进而引起胆汁淤积和胆道感染[1]。这种情况下通常会使胆道系统内的压力升高，导致引起胆汁感染的微生物或产生的内毒素随血液循环，引起全身炎症反应。急性胆道感染是急腹症的常见病因之一。它是一种常见、多发、难治性的外科疾病。严重的胆道感染最终会导致胆囊穿孔、肝脓肿、脓毒性休克引起多器官功能不全综合征（MODS）甚至最终导致死亡的发生。因此，规范急性胆道感染的诊断和治疗，减少不良事件的发生具有重要意义[2]。对于急性胆管炎尚无针对性治疗的特效药物，除常规抗感染治疗外，手术治疗为首选的治疗手段。2018 年急性胆囊炎东京指南[1]扩大了胆囊切除术在急性胆囊炎患者中的适用范围，提出只要符合相应标准，满足急性胆囊炎的诊断，轻、中、重度患者均可行胆囊切除术。为了探究早期和延迟胆囊切除术对急性胆管炎的疗效，本研究对武汉京都结石泌尿外科医院不同时期行胆囊切除术的急性胆管炎患者数据进行分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性队列研究，选取2017 年7 月—2019 年10 月本院收治的诊断为急性胆管炎289 例患者作为研究对象。

1.1.1 纳入标准 符合轻度急性胆管炎的诊断，需满足以下条件：①出现上腹部疼痛（急性上腹部疼痛，常伴腰背部放射痛）、发热、黄疸症状；②影像学检查：彩超、CT 或核磁共振（MRI）检查有胆管结石并存在胆管扩张；③临床资料完整。

1.1.2 排除标准 ①中、重度（Ⅱ、Ⅲ级）胆管炎（n=134）；②既往或本次急性胆管炎病史已行胆囊相关手术（如内镜支架或者其他治疗）（n=31）；③因心肺功能差，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅳ级及以上等不适宜行手术者（n=11）；④临床资料不完善者（n=8）；⑤妊娠患者（n=9）。

1.1.3 研究分组 通过筛选，本研究共纳入轻度（Ⅰ级）胆管炎患者96 例，分为A、B 两组，A 组（n=48）为早期胆囊切除术组，即同次住院期间行胆囊切除术治疗；B组（n=48）为延迟胆囊切除术组，即急性胆管炎好转出院1 个月后再次入院行胆囊切除手术者。

1.2 手术方法

腹腔镜三孔法：脐上或脐下、剑突下、右侧肋弓下行腹腔镜手术将胆囊切除，胆囊床放置引流管。开放手术：腹直肌切开，顺行或逆行切除胆囊，胆囊床放置引流管[3]。

1.3 观察指标

记录两组病例临床资料：年龄、性别、术中中转开腹率、手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、手术并发症、胆道相关事件；实验室指标：白细胞计数（WBC）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）；临床治疗效果及随访复发情况。

临床治疗效果标准：①治愈，临床症状如腹痛、黄疸等消失，复查实验室指标正常，并无并发症发生；②显效，临床症状消失，出院前复查肝功能大致正常，有轻微并发症经对症治疗后消失；③有效，临床症状消失，出院前复查肝功能指标较治疗前下降，存在并发症经对症治疗后好转；④无效，除以上情况外为无效[4-5]。总有效=治愈+显效+有效。并发症主要包括感染。随访复发以术后出院开始观察6 个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行录入及统计分析，对于服从正态分布的计量资料，数据结果以表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入96 例患者，A 组48 例、B 组48 例。A 组患者年龄38～76（48.2±8.7）岁，男、女分别为26、22 例；B 组患者年龄35～78（43.7±9.8）岁，男、女分别为27、21 例，2 组患者的年龄、性别比等一般临床相关资料之间进行比较，差异均无明显的统计学意义（P＞0.05）。A 组手术间隔时间（6.2±2.9）d，B 组中手术间隔时间为（37.5±9.6）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组治疗相关指标比较

A 组采用腹腔镜手术46 例，中转开腹患者2例，B 组采用腹腔镜手术48 例；术后肛门排气的时间，A 组平均为（21.4±4.3）h，B 组平均为（18.6±2.5）h，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后患者住院时间，A 组患者为（3.5±2.2）d，B 组患者为（2.9±1.2）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。A 组发生手术并发症1 例，为伤口轻度感染，换药后好转，无胆道相关事件发生。B 组未出现中转开腹患者，未发生手术并发症，且无胆道相关事件发生。见表1。

表1 两组患者治疗相关指标对比Table 1 Treatment outcome measures compared between the two groups of patients

2.3 两组治疗前后实验室检查结果比较

两组之间患者治疗前后在WBC、ALT、AST及TBIL 比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。进行组内比较，每组患者治疗前与治疗后的WBC、ALT、AST 及TBIL 的差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后实验室检查结果对比Table 2 Results of laboratory tests compared between the two groups of patients before and after treatment

2.4 疗效及术后随访

术后A 组治愈12 例（25.0%），B 组治愈11例（22.9%），两组临床症状消失，复查肝功能正常，并无并发症；A 组显效21 例（43.8%），B 组显效20 例（41.7%），两组临床症状消失，出院前复查肝功能大致正常，有轻微并发症经对症治疗后消失；A组有效15例（31.2%），B组有效17例（35.4%）。两组在治愈、显效、有效例数上，差异无统计学意义（P＞0.05）。

96 例患者术后随访时间平均6 个月，其中5 例术后有胆道相关事件复发，A 组有3 例胆绞痛复发，B 组有2 例胆绞痛复发。两组术后复发率（6.2%对4.2%）差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

急性胆管炎是普外科常见急症，由细菌感染引起的胆道系统急性炎症，大多合并胆道梗阻。若处置不及时，可能继发重症急性胆管炎（ACST），造成胆管梗阻、化脓，甚至导致患者死亡[6-8]。因此，在急性胆管炎发生时，采取有效措施，积极控制感染，进行手术处理十分必要的。但关于急性胆管炎行胆囊切除的最佳手术时间尚缺乏统一定论，这部分的研究较为有限。特别是对于轻度急性胆管炎患者，对于早期还是延期手术的主要问题在于：①早期行手术的安全性和术后治疗效果——在炎症尚未完全控制的病程早期进行手术是否会增加手术难度，并增加患者术后感染风险；②延期手术的时效性和术后治疗效果——在患者控制炎症离院之后，等待手术的过程中是否会复发胆道相关事件[9-10]。

手术过程分析显示，手术时间平均A 组为（51.5±10.6）min，B 组为（48.3±12.1）min；术中出血量A 组为（67.8±8.4）mL，B 组为（62.5±3.7）mL，差异均无明显统计学意义（P＞0.05），表明延期与否对手术本身的操作难度和时限并没有明显影响。然而，术后肛门排气时间和住院时间，两组数据差异有统计学意义（P＜0.05），B 组的排气时间和住院时间明显短于A 组，考虑经过前期住院治疗，加之出院后1 个月的口服药物治疗，患者机体状况稳定，恢复能力增强[11]，因此术后肛门排气时间及住院时间明显缩短。

两组患者在术后均未出现严重的手术并发症，且后续未发生严重胆道相关事件。其中A 组发生手术并发症1 例，为伤口轻度感染，换药后好转，考虑与术前感染有关。通过对治疗前后两组患者的实验室检查结果分析，可以看出两组患者在治疗前后的WBC、肝功能改善方面都有明显的治疗作用（P＜0.05），但是组间分析未表现出明显差异（P＞0.05），说明手术选择的时间对患者实验室检查并无明显影响。通过治疗效果及术后随访分析，两组在临床治疗效果以及术后随访有无复发差异并无明显统计学意义（P＞0.05），证明急性胆管炎患者早期或延期进行胆囊摘除术对临床疗效及术后复发并无明显影响。

本研究结果与美国2010 年Aboulian 等[12]进行的50 例患者的前瞻性随机对照试验相类似，研究结果显示：在患者仍表现有腹痛、且实验室检查异常的情况下，48 h 之内进行胆囊摘除术并不会增加手术操作的难度，并且，对胆道相关事件的复发，手术并发症的影响与延期手术组相比差异并无统计学意义。Mador 等[13]的一项急性胆囊炎的研究表明早期行胆囊切除术与延期手术相比，患者在术后并发症发生率方面并无明显差别。同时也有研究认为[14-18]，早期手术较延期手术是安全的，因为随着炎症反应的加重，手术难度也将随之增加，特别是在操作范围和视野都受到一定局限的腹腔镜手术中，手术环境十分关键，大网膜等组织结构受炎症因子影响充血水肿而增厚，不仅增加了手术操作难度、延长手术时间，同时也增加了术后并发症发生的可能性。如果选择延期手术，有研究认为存在急性炎症转变为慢性炎症的可能，此时，腹腔大网膜等组织结构将由部分水肿的状态转变为致密的结缔组织互相粘连，这反而会增加手术的难度，所以认为早期行胆囊切除术是安全的。

但在本研究中，虽然两组在手术时间及术后并发症方面差异无统计学意义，但不难看出B 组延迟手术结果优于A 组早期手术。我们是否可以认为，早期急性胆管炎还处于应激反应，炎症反应剧烈，脏器结构可能由于炎症而充血水肿增厚、甚至出现粘连造成局部解剖不清，扰乱手术视野，增加了手术操作难度，引发术后并发症[19-20]。但是延期手术时，由于抗感染药物的加入，局部炎症消退，组织水肿减轻，使得分离解剖脏器较为轻松，从而有可能缩短手术时间、住院时间。同时，如果在早期炎症未得到有效控制就进行胆囊摘除术，考虑到术后感染的问题，很有可能增加逆行感染的风险。对于手术期的选择，有待后期病例数的增加，继续深入推进研究。