腹腔镜手术在子宫内膜癌患者中的应用效果

陈君茂，赵玉萍，徐红林

武穴市第一人民医院妇科，湖北 武穴 435400

子宫内膜癌是女性三大恶性肿瘤之一，具有较高的发病率及病死率，近年来，随着人们生活习惯的改变，子宫内膜癌的发病率逐渐升高，且呈年轻化趋势[1]。目前，外科手术是子宫内膜癌最有效的治疗方式，研究显示，子宫内膜癌患者手术治疗后的5年生存率超过75%[2]。子宫内膜癌的传统手术方式为开腹手术，该手术技术成熟，但切口较大，易造成肠瘘、切口感染或腹腔感染等多种并发症，患者术后恢复缓慢[3]。随着内镜技术的不断成熟，腹腔镜手术因具有创伤小、痛苦少、术后恢复快、安全性高等优点受到多数临床医师的推崇，逐渐应用于外科手术中[4]。本研究探讨腹腔镜手术在子宫内膜癌患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年10月至2017年1月武穴市第一人民医院收治的子宫内膜癌患者的病历资料。纳入标准：①符合《子宫内膜癌的综合治疗——2013 NCCN指南解读》[5]中子宫内膜癌的诊断标准；②经病理检查确诊为子宫内膜癌；③无手术禁忌证；④无精神障碍或认知功能障碍。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤；②合并凝血功能障碍；③存在远处淋巴结转移。依据纳入和排除标准，本研究共纳入60例患者。根据手术方式的不同将患者分为对照组（n=30）和观察组（n=30），对照组患者采用开腹手术治疗，观察组患者采用腹腔镜手术治疗。对照组患者年龄28～64岁，平均（32.12±4.39）岁；病程5～26个月，平均（9.12±2.39）个月。观察组患者年龄29～63岁，平均（32.33±4.51）岁；病程5～27个月，平均（9.22±2.49）个月。两组患者的年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组患者采用开腹手术治疗。术前3天行肠道准备及阴道冲洗，患者取头低臀高膀胱截石位，常规消毒、铺巾，行全身麻醉，气管插管。于患者下腹正中位置做切口，进腹行常规探查并进行细胞学检查。常规摘除患者子宫，清扫淋巴结，逐层缝合并放置引流管。

观察组患者采用腹腔镜手术治疗。术前准备与对照组相同，于患者脐上2 cm处做一1 cm切口，放置穿刺套管针，建立气腹，置入腹腔镜。于患者腹直肌外侧高出脐水平线约2 cm处建立第二个穿刺点，放置穿刺套管针。麦氏点及反麦氏点分别作为第三和第四穿刺点，同样置入套管针。常规探查盆腹腔，留取患者腹腔冲洗液送检。使用双极电凝及超声刀凝切双侧骨盆漏斗韧带、圆韧带、子宫动静脉及宫骶韧带，切除子宫后取出，缝合阴道残端，清扫淋巴结。检查患者腹腔渗血情况，冲洗盆腹腔，行常规引流缝合。两组患者术后均进行常规抗感染治疗。

1.3 观察指标

①围手术期指标：包括术中出血量、淋巴结清扫数目、肛门排气时间、尿管留置时间、住院时间。②排尿功能：包括获得膀胱充盈感时间、残余尿量≤100 ml时间。使用B超检查残余尿量，患者先憋尿，充盈膀胱后排空尿液，再用超声检测膀胱情况，观察膀胱内尿量，通过超声可以测出膀胱充盈的径线，根据径线计算残余尿量。③血清肿瘤标志物水平：分别于术前和术后3天抽取两组患者外周静脉血5 ml，3000 r/min离心5 min，取上层血清。采用化学发光免疫分析法测定血清人附睾蛋白 4（human epididymis protein 4，HE4）、糖类抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）水平。④免疫功能：分别于术前和术后3天抽取两组患者外周静脉血5 ml，采用流式细胞仪检测两组患者的外周血CD3+、CD4+水平，计算 CD4+/CD8+。⑤并发症发生情况：包括尿潴留、淋巴囊肿、肠瘘、切口感染或腹腔感染。⑥局部复发和远处转移情况：两组患者术后均随访5年，采用病理活检或影像学检查的方式分析患者的局部复发及远处转移情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

观察组患者的术中出血量明显少于对照组，肛门排气时间、尿管留置时间、住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者的淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较

2.2 排尿功能的比较

观察组患者获得膀胱充盈感时间、残余尿量≤100 ml时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者排尿功能的比较（d，±s）

表2 两组患者排尿功能的比较（d，±s）

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值获得膀胱充盈感时间14.28±3.29 10.31±2.44 5.309＜0.01残余尿量≤100 ml时间20.18±5.46 16.32±4.21 3.066＜0.01

2.3 血清肿瘤标志物水平的比较

术前，两组患者的血清CA125、HE4水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3天，两组患者的血清CA125、HE4水平均低于本组术前，且观察组患者的血清CA125、HE4水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者血清肿瘤标志物水平的比较

2.4 免疫功能指标的比较

术前，两组患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3天，两组患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均低于本组术前，观察组患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者免疫功能指标的比较

2.5 并发症发生情况的比较

观察组患者的并发症总发生率为3.33%（1/30），低于对照组患者的26.67%（8/30），差异有统计学意义（χ2=4.706，P=0.030）。（表5）

表5 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

2.6 局部复发和远处转移情况的比较

随访5年，两组患者的局部复发率和远处转移率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表6）

表6 两组患者局部复发和远处转移情况的比较[n（%）]

3 讨论

子宫内膜癌可分为雌激素依赖型和非雌激素依赖型两种，其发病多与糖尿病、肥胖、不孕、外源性雌激素等因素有关[6]。子宫内膜癌患者的临床症状包括阴道出血、阴道排液、疼痛、腹部包块等，若不及时治疗，将严重威胁患者的生命安全[7]。手术是子宫内膜癌患者的首选治疗方式，手术能够确定病变范围和预后相关因素，并切除病变子宫及病灶组织。传统开腹手术包括盆腹腔探查、留取盆腹腔冲洗液进行细胞学检查、筋膜外子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样术等，但创伤较大，患者易发生腹腔出血、淋巴囊肿、腹腔感染等并发症，导致术后住院时间延长，影响患者预后[8-10]。

腹腔镜手术无需开腹，手术切口较小，创伤小，相较于开腹手术具有一定的美观性，患者更容易接受，逐渐应用于妇科领域，而且腹腔镜手术在密闭空间内进行，能够减少脏器暴露，从而降低术中感染的发生风险[11-12]。本研究结果显示，观察组患者的术中出血量明显少于对照组，肛门排气时间、尿管留置时间、住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者的淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示腹腔镜手术治疗子宫内膜癌的创伤小，可缩短患者住院时间，且与开腹手术具有相同的淋巴结清扫效果。腹腔镜手术切口较小，可明显减少术中出血量，而且能够通过气腹的膨胀作用，充分扩大组织间隙，腹腔镜下视野清晰，有利于清扫淋巴结[13-14]。本研究结果显示，观察组患者获得膀胱充盈感时间、残余尿量≤100 ml时间均明显短于对照组（P＜0.01）。提示腹腔镜手术治疗子宫内膜癌有利于患者排尿功能的恢复，原因在于腹腔镜手术中解剖层次清晰，能够仔细辨别大血管及盆腔神经，尽量保持盆腔脏器的完整性[15]。CA125是从上皮性卵巢癌抗原中检测出的一种糖蛋白，在正常卵巢组织中不存在，大部分卵巢上皮性肿瘤患者血清CA125水平显著升高，同时也可作为诊断子宫内膜癌的常用标志物；HE4存在于多种肿瘤组织中，与子宫内膜癌的临床分期有关；血清CA125、HE4水平越高，提示肿瘤的恶性程度越高[16-17]。手术属于强烈的应激源，会诱发患者产生应激反应，而过度的应激反应会导致机体的免疫系统失衡，从而再次对机体造成损伤[18]。T淋巴细胞可参与调节免疫功能，多数肿瘤患者存在T淋巴细胞异常，影响患者预后[19]。本研究结果显示，术后3天，两组患者的血清CA125、HE4水平均低于本组术前，且观察组患者的血清CA125、HE4水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后3天，两组患者的 CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均低于本组术前，观察组患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示腹腔镜手术治疗子宫内膜癌可降低肿瘤标志物水平，且对患者免疫功能的影响小，效果更加确切，与史丽[20]的研究结果相符。

腹腔镜有利于病灶的全面探查，确保医师精准施术，在保证手术效果的同时，可避免损伤周围正常组织。有学者认为，传统开腹手术与腹腔镜手术对子宫内膜癌患者复发率及远期预后的影响差异不大[21-23]。本研究结果显示，观察组患者的并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）；随访5年，两组患者的局部复发率和远处转移率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示腹腔镜手术治疗子宫内膜癌可降低患者的术后并发症发生率，且与开腹手术具有相同的远期疗效，证实了腹腔镜手术的可实施性与有效性，与沈萍和黄梅[24]的研究结果一致。本研究中两组患者均出现尿潴留，其预防及处理措施：需要注意患者活动时尿袋和尿管之间的连接；保持局部清洁，防止会阴部定植细菌通过尿管进入膀胱；定时夹闭尿管，锻炼膀胱功能；出现尿潴留时，对患者及时采取药物治疗，帮助患者排尿，并留置尿管。

综上所述，腹腔镜手术治疗子宫内膜癌可缩短患者的住院时间，促进患者排尿功能的恢复，对机体免疫功能的影响小，还可降低术后并发症发生率，且与开腹手术具有相同的远期疗效。