腹腔镜下保留肾单位手术与根治性肾切除术在局限性肾癌中的应用效果

李莹，单单单，刘宁，康翠伟，支慧

河南省人民医院麻醉与围术期医学科，河南省护理医学重点实验室，郑州大学人民医院，郑州 450000

肾癌是临床常见的恶性肿瘤之一，主要临床症状为腰痛、血尿及肿块，严重影响患者的生活质量及生命安全[1-2]。根治性肾切除术是目前治疗肾癌最有效的方式，腹腔镜手术具有出血量少、创伤小、患者恢复快等优点，临床认可度较高[3]。保留肾单位手术是在切除肿瘤组织的同时尽可能保留部分肾组织的一种术式，研究显示，保留肾单位、延长无瘤生存时间对于改善局限性肾癌患者的预后意义重大，因此，保留肾单位手术在局限性肾癌中应用更为广泛[4-5]。临床中关于两种术式术后效果及肾功能的对比研究较少。本研究探讨腹腔镜下保留肾单位手术与根治性肾切除术在局限性肾癌中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年2月至2022年8月河南省人民医院收治的局限性肾癌患者的病历资料。纳入标准：①符合《肾癌的诊断及鉴别诊断》[6]中肾癌的诊断标准；②经病理检查确诊为局限性肾癌；③无手术禁忌证。排除标准：①入院前接受过放化疗；②入院前服用过影响肾功能的药物；③合并语言功能、听力功能障碍；④妊娠期、哺乳期女性。依据纳入和排除标准，本研究共纳入150例患者。根据手术方式的不同将患者分为对照组（n=75）和观察组（n=75），对照组患者采取腹腔镜下根治性肾切除术，观察组患者采取腹腔镜下保留肾单位手术。对照组中，男40例，女35例；年龄47～74岁，平均（55.21±5.23）岁；临床分期：Ⅰ期43例，Ⅱ期32例；病灶位置：左侧38例，右侧37例；肿瘤直径1.45～3.79 cm，平均（2.17±0.28）cm。观察组中，男39例，女36例；年龄46～74岁，平均（55.24±5.26）岁；临床分期：Ⅰ期44例，Ⅱ期31例；病灶位置：左侧39例，右侧36例；肿瘤直径1.45～3.79 cm，平均（2.17±0.28）cm。两组患者的性别、年龄、临床分期、病灶位置及肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

观察组患者采取腹腔镜下保留肾单位手术。患者取健侧卧位，使用常规三孔法置入腹腔镜及手术器械，观察病灶情况，在距病灶边缘约1 cm处进行染色标记，游离病灶及周围正常组织，使用血管夹夹闭肾动脉，沿标记切除病灶，使用可吸收线缝合肾创面，去除血管夹，观察创面是否出血，若无出血放置引流管，关闭切口。

对照组患者采取腹腔镜下根治性肾切除术。术前准备和进腹方式与观察组相同，于肾周筋膜外游离肾周血管、输尿管，血管夹夹闭肾动、静脉以及输尿管，然后离断，游离切除整个肾脏，由穿刺孔取出，放置引流管，关闭切口。

两组患者均予以手术室细节干预。术前访视患者，详细了解患者病史、过敏史等情况，评估患者手术风险，做好急救准备应对紧急事件发生；告知患者手术注意事项及术中可能出现的不良情况，向患者发放健康宣传手册，帮助患者及家属解决困惑。术中核对手术器械并做好消毒工作，保持手术室环境适宜；患者进入手术室后，帮助患者摆好体位，安抚患者情绪，手术结束后核对手术器械。术后将患者转入麻醉恢复室等待患者恢复，密切关注患者的生命体征，保持患者皮肤清洁，患者苏醒后告知其手术结果，确定患者安全后送回病房。术后两组患者均进行常规抗感染治疗。

1.3 观察指标及评价标准

①手术相关指标：包括术中出血量、手术时间、引流时间、术后禁食时间、术后住院时间。②血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平：分别于术前、术后24 h、术后3个月抽取两组患者的静脉血5 ml，3000 r/min离心10 min，取上层血清，采用酶联免疫吸附试验检测Scr水平。③生活质量：采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[7]评价术前和术后3个月两组患者的生活质量，本研究分析功能量表中的躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能、角色功能5个维度，每个维度总分100分，评分越高表明生活质量越好。④并发症：比较两组患者的并发症发生情况，包括肺部感染、肾衰竭、切口感染、尿路感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

观察组患者的术中出血量明显少于对照组，手术时间明显长于对照组，引流时间、术后禁食时间、术后住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 Scr水平及肾功能的比较

术前，两组患者的Scr水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h、术后3个月，两组患者的Scr水平均高于本组术前，观察组患者的Scr水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。术前，两组患者的肾功能均处于正常期。术后24 h，对照组56例患者肾功能处于代偿期，其余患者均处于正常期；观察组21例患者肾功能处于代偿期，其余患者均处于正常期。术后3个月，对照组23例患者肾功能处于代偿期，其余患者均处于正常期；观察组患者肾功能均处于正常期。

表2 手术前后两组患者Scr水平的比较（μmol/L，x± s）

2.3 生活质量的比较

术前，两组患者的躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能、角色功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组患者的躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能、角色功能评分均高于本组术前，观察组患者的躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能、角色功能评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者EORTC QLQ-C30评分的比较

2.4 并发症发生情况的比较

观察组患者的并发症总发生率为9.33%（7/75），与对照组患者的10.67%（8/75）比较，差异无统计学意义（χ2=0.074，P=0.785）。（表4）

表4 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

肾细胞癌单侧发病较为常见，目前其发病机制尚未明确，可能与高血压、吸烟、肥胖等因素有关[8]。随着人们健康意识的提高及影像技术的不断发展，肾癌的检出率逐渐升高[9]。手术是早期肾癌患者的主要治疗方式，随着腹腔镜技术的不断发展，微创手术在肾癌根治术中的应用不断增多，腹腔镜下根治性肾切除术是肾癌患者最有效的治疗方式之一[10-11]。

研究表明，腹腔镜下保留肾单位手术对患者的创伤更小，预后较好，获得了临床广泛关注[12]。另有研究表明，肾癌患者应用保留肾单位手术及肾癌根治术，不管是否在腹腔镜下手术，切除范围基本一致，二者手术治疗效果的比较可为肾细胞癌的进一步临床治疗提供参考依据[13]。根治性肾切除术虽然是治疗肾癌的金标准，但术后大多数患者会出现严重的心血管事件，对患者的生命安全造成威胁[14]。薛玉泉等[15]研究显示，腹腔镜下保留肾单位手术和根治性肾切除术均可有效治疗局限性肾癌，但保留肾单位手术可减轻对患者肾功能的损伤，更有利于改善患者预后。王凯等[16]研究显示，腹腔镜下保留肾单位手术对T1b期肾肿瘤患者远期肾功能的影响更小。沈弋桢[17]的研究显示，根治性肾切除术患者的心血管事件发生率高于保留肾单位手术的患者。手术治疗肾癌不仅仅要求手术切除，还要减少患者的术后创伤，降低术后复发率和转移率，改善患者预后[18]。保留肾单位手术以保留足够肾功能为治疗原则，避免术后肾功能不全，改善患者生活质量[19]。保留肾单位手术对于T1a期单侧肾细胞癌或直径＜4 cm的肾细胞癌效果更好，T1b期单侧肾细胞癌患者可以保留同侧正常肾上腺组织，无需清扫淋巴结[20-21]。

肾癌根治术需要尽量减轻患者术后创伤，因此对手术室干预质量、手术安全等有较高的要求，围手术期加强手术室干预是非常必要的。本研究对两组患者采取手术室细节干预，在术前、术中、术后整个手术流程中，给予患者针对性细节干预，缓解患者的不良情绪，尽可能提高手术室干预质量，保证手术顺利进行。术前对患者及家属进行宣教，增强患者信心；术中做好准备工作，调节手术室温度和湿度，注意患者的生命体征，并指导患者采取正确体位；术后时刻注意患者的生命体征及可能出现的并发症，及时了解患者的心理状态，鼓励患者，根据患者情况给予心理支持[22]。

本研究结显示，观察组患者的术中出血量明显少于对照组，手术时间明显长于对照组，引流时间、术后禁食时间、术后住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；术后24 h、术后3个月，两组患者的Scr水平均高于本组术前，观察组患者的Scr水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月，两组患者的躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能、角色功能评分均高于本组术前，观察组患者的上述评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示与腹腔镜下根治性肾切除术相比，腹腔镜下保留肾单位手术治疗局限性肾癌患者能够缩短住院时间，减少术中出血量，减轻对肾功能的影响，提高患者生活质量，且具有较高的安全性。研究表明，保留肾单位肾肿瘤切除术能够尽可能缩短术中肾血流阻断时间，术中保留了一部分正常肾组织，对肾功能的影响更小，还能缩短引流时间，降低术后肠梗阻、尿路感染等并发症的发生风险[23-24]。

综上所述，与腹腔镜下根治性肾切除术相比，腹腔镜下保留肾单位手术治疗局限性肾癌患者能够缩短住院时间，减少术中出血量，减轻对肾功能的影响，提高患者生活质量，且具有较高的安全性。