超声造影对直径≤3 cm小肝癌分化程度的诊断价值

田小艳，王英莉，朱新娟

延安大学咸阳医院超声科，陕西 咸阳 712000

在中国，小肝癌的标准为肝细胞癌的单个肿瘤结节最大直径≤3 cm；多个肿瘤结节数目不超过两个，其最大直径综合应≤3 cm[1]。目前临床发现少数小肝癌患者会出现进行性消瘦、乏力、发热等症状，严重者会出现肝性脑病，甚至死亡。然而早期小肝癌症状具有隐匿性，如发现肝区隐痛再行检查，往往已为晚期。因此，及时诊断小肝癌及其分化程度对于临床治疗具有重要意义。既往临床常采用手术切除、穿刺活检等方式确认小肝癌的分化程度，但穿刺活检属于有创检查，如操作不当可对患者机体造成损伤，且易导致肿瘤转移，具有一定的局限性[2]。随着影像学的发展，超声造影是近十几年在国内外逐渐开展的一项检查技术，可清楚反映各个组织的血流灌注变化[3]。有研究指出，在早期小肝癌分化程度诊断方面，超声造影优于常规超声和螺旋CT，但临床缺乏循证依据，其观点尚未统一[4]。基于此，本研究探讨超声造影对直径≤3 cm小肝癌分化程度的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年7月至2021年5月延安大学咸阳医院收治的经肝穿刺活检/病理检查确诊为小肝癌患者的病历资料。纳入标准：①经病理结果证实符合《原发性肝癌的临床诊断与分期标准》[5]中小肝癌的诊断标准；②既往无肝癌治疗史；③临床资料齐全。排除标准：①合并心理障碍或精神疾病；②合并其他器官并发症和免疫系统疾病；③肝外转移；④妊娠期或哺乳期女性。根据纳入、排除标准，共纳入89例小肝癌患者（共96个病灶），其中男性59例，女性30例；年龄35～78岁，平均（66.74±8.26）岁；病灶直径 1～3 cm，平均（2.16±0.57）cm。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检查方法

所有患者均行超声造影检查。造影剂磷脂微囊六氯化硫与生理盐水制成混悬液，应用注射器抽取2.4 ml，通过肘静脉注射。造影前采用彩色多普勒超声检查病灶数量、大小、形态、边界、内部回声等情况，然后选择低机械指数状态（机械指数＜0.1）的造影模式下，将病灶显示切换成超声造影模式，观察并统计不同时相状态下病灶及周围正常肝组织回声强度，评估其超声造影图像特征。造影完成后，进行回放，经自动追踪增强定量分析软件，将固定大小的取样框放置于病灶区域，与病灶区域周围面积相等的正常肝组织进行对比，绘制时间信号强度曲线（time signal intensity curve，TIC），每个病灶通过其获得定量参数，主要包括开始增强时间、达峰时间、消退时间。

小肝癌的分化程度：所有患者均于超声造影后10天内行手术切除或穿刺活检获得组织样本，先使用40 g/L甲醛固定，再使用石蜡包埋切片，后行苏木精-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色，由两名专业且经验丰富的病理医师通过镜检分析其病理特征，确定其分化程度。

1.3 观察指标

以病理检查结果为金标准，分析直径≤3 cm小肝癌的分化程度。对比不同分化程度直径≤3 cm小肝癌的超声造影定量参数水平。对比不同分化程度直径≤3 cm小肝癌的回声增强模式。分析超声造影诊断直径≤3 cm小肝癌的结果与病理检查结果的符合率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

89例小肝癌患者（共96个病灶）病灶直径均≤3 cm，其中13个病灶为低分化，32个病灶为中分化，51个病灶为高分化。

2.2 不同分化程度直径≤3 cm小肝癌超声造影定量参数水平的比较

不同分化程度直径≤3 cm小肝癌患者开始增强时间、达峰时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。不同分化程度直径≤3 cm小肝癌患者消退时间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；其中，高分化的直径≤3 cm小肝癌患者消退时间长于中、低分化患者，中分化的直径≤3 cm小肝癌患者消退时间长于低分化患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 不同分化程度直径≤3 cm小肝癌患者超声造影定量参数水平的比较（s，±s）

表1 不同分化程度直径≤3 cm小肝癌患者超声造影定量参数水平的比较（s，±s）

注：a与低分化比较，P＜0.05；b与中分化比较，P＜0.05

分化程度高分化（n=51）中分化（n=32）低分化（n=13）F值P值开始增强时间14.88±4.72 13.26±3.71 12.96±2.49 2.120 0.125达峰时间30.05±9.75 28.63±8.28 26.42±6.37 0.920 0.400消退时间99.42±18.53a b 70.42±15.18a 42.73±10.26 72.390＜0.01

2.3 不同时相状态下不同分化程度直径≤3 cm小肝癌回声增强模式的比较

在门脉相和延迟相中，不同分化程度直径≤3 cm小肝癌患者的回声增强模式比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 不同时相状态下不同分化程度直径≤3 cm小肝癌患者回声增强模式的比较[n（%）]*

2.4 符合率

超声造影诊断≤3 cm小肝癌分化程度的结果与病理结果的符合率为88.54%（85/96）。（表3）

表3 超声造影诊断≤3 cm小肝癌分化程度的结果与病理结果的对照

3 讨论

目前诊断小肝癌主要通过实验室检查、影像学检查及病理学检查，其中病理学检查是金标准。在肝脏超声造影引导下行经皮肝穿刺活检，可精确定位肿瘤并辨别病灶性质，同时还可清晰显示肿瘤内部微血管分布，但其是有创操作，故不作为首选检查手段[6-7]。

超声造影是一种超声增强技术，主要通过造影剂的增强效应，使二维超声不易显像的微小病灶及周围血管信息得以清晰显示[8]。其中选取的造影剂是一种微气泡，其直径小于红细胞，不通过肝肾代谢，对人体无明显不良反应及过敏反应，且无辐射，实时动态，是一种非侵入性的显示血流和微循环的影像诊断方法，特别是在肿瘤、血管疾病的诊断中发挥着非常重要的作用[9]。国内外学者认为，原发性肝癌患者超声造影参数水平发生异常改变，这是因为肝脏本身是一种血流丰富的器官，而肝癌组织中的血管生成可使血管造影剂随循环血液到达肿瘤组织的时间缩短[10-11]。同时另有研究报道，肝细胞癌的超声造影定量参数和特征与其分化程度具有一定联系[12]。本研究显示，高分化的直径≤3 cm小肝癌患者的消退时间长于中、低分化患者，且在门脉相、延迟相中，不同分化程度的直径≤3 cm小肝癌患者的回声增强模式具有显著差异，说明分化程度越高，超声造影剂消退时间越长，间接证实超声造影定量参数与分化程度密切相关；推测其原因是不同分化程度的小肝癌患者病灶血流灌注情况大不相同，而TIC通过分析和观察病灶及周围肝组织在同一时间尺度的超声信号强度信息，经定量计算TIC各个参数值，可掌握病灶内独特的血管形状和血流供应状况[13-14]。同时本研究结果也说明多数高分化小肝癌患者呈现“快进慢出”模式，超声造影回声特征对于分化程度也提供相应依据，该结果与以往研究观点一致[15]。另一方面，曾有学者指出超声造影诊断直径＜2 cm的微小病灶，其实时性、安全性均高于CT和MRI检查[16]。本研究结果显示，超声造影诊断≤3 cm小肝癌分化程度的结果与病理结果的符合率为88.54%（85/96），说明对于直径≤3 cm小肝癌分化程度的诊断，超声造影具有较高的准确率。综上所述，超声造影诊断直径≤3 cm小肝癌分化程度具有重要价值，可为其临床诊断和后续治疗提供可靠资料。