冠状动脉粥样硬化患者TG、AIP与冠状动脉病变严重程度的相关性分析*

刘正阳，张月兰

(中国医科大学附属第一医院心血管内科，沈阳 110000)

我国冠状动脉粥样硬化发病率逐年上升，随着标准化治疗及冠状动脉介入治疗的普及，绝大多数患者可从药物及介入治疗中获得满意疗效，但少数患者病变严重且复杂，无法从中获益。低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)是导致冠状动脉粥样硬化的主要机制，但有研究发现针对LDL-C进行最佳治疗调整后，心血管事件仍有实质性的残余风险[1]。近年研究发现，LDL-C正常患者冠心病的残余风险与甘油三酯(triglyceride，TG)相关。TG致冠状动脉粥样硬化的作用可能不弱于LDL-C，且与冠状动脉粥样硬化严重程度密切相关，但其作用及机制仍有部分争议。国外学者发现动脉粥样硬化指数(AIP)与冠状动脉粥样硬化关系密切[2]，能间接反映冠状动脉粥样硬化严重程度，且与TG等其他单一血脂指标相比能更精确地评价冠状动脉粥样硬化[3]。本文探讨冠状动脉粥样硬化患者TG、AIP与冠状动脉病变严重程度的关系，为高危人群的早期诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017-2018年在本院住院的495例冠状动脉粥样硬化患者，男321例，女174例，年龄32～91岁，平均(59.90±9.90)岁。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)参考美国心脏病学学会(ACCF)/美国心脏病学会(AHA)和欧洲心脏协会(ESC)的诊断标准，确诊存在冠状动脉粥样硬化；(3)符合行冠状动脉造影的适应证；(4)同意参与并愿意配合本研究。排除标准：(1)既往诊断冠心病行冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗后规范药物治疗；(2)既往针对血脂异常进行系统治疗，或以任何方式对血脂水平进行干预；(3)严重心功能不全；(4)心肌病；(5)先天性心血管疾病；(6)恶性肿瘤，严重肝、肾疾病，遗传性高脂血症；(7)LDL-C≥3.64 mmol/L，血清总胆固醇(TC)≥5.72 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1研究资料的收集

包括年龄、性别、BMI、高血压及糖尿病史、吸烟及饮酒史，以及TG、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、TC、清蛋白(ALB)、血清总蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、同型半胱氨酸(Hcy)和超敏C反应蛋白(Hs-CRP)水平。实验室检查由本院检验中心抽取空腹静脉血样进行检测。高血压定义为收缩压(SBP)>140 mm Hg或舒张压(DBP)>90 mm Hg或近2周服用降压药物[4]。糖尿病定义为空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L或糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%和(或)自报糖尿病史[5]。AIP定义为TG与HDL-C比值的对数值[2]。低HDL-C定义为HDL-C<1.04 mmol/L。将患者分为低分组(SYNTAX评分<23分)及高分组(SYNTAX评分≥23分)[6]。

1.2.2冠状动脉造影及冠状动脉病变严重程度的判断

经右桡动脉路径，以Radial TIG导管行选择性冠状动脉造影，所有患者均采用相同投照体位并根据不同患者的动脉血管走形适当调整投照角度。使用Allura Xper FD10数字减影机取得冠状动脉造影结果，造影结果由两位心血管介入医师判读，所得SYNTAX评分计算平均值为最终得分。SYNTAX评分是客观量化冠状动脉疾病复杂及严重性的血管造影工具。评分依据冠状动脉造影，确定冠状动脉优势型，并划分不同的段号，再依据供血范围赋予不同的权重，对所有直径≥1.5 mm、狭窄程度≥50%的病变计分。依据其位置、严重程度、闭塞时间、分叉、钙化、迂曲等解剖特点定量评价病变的严重程度,计算总分。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料及生化指标比较

495例患者中，低分组395例，平均年龄(58.99±9.48)岁；高分组100例，平均年龄(63.42±10.68)岁。两组患者在TG、AIP、HDL-C、TC、LDL-C、年龄、ALB、TP、PA、Hs-CRP、高血压病史及糖尿病病史比较差异有统计学意义(P<0.05)，性别、BMI、Hcy及吸烟史、饮酒史比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料及生化指标比较

续表1 两组一般资料及生化指标比较

2.2 各危险因素与SYNTAX评分的相关性分析

将TG和AIP依据标准差转化作为连续变量纳入回归分析，经过多变量调整后，高TG和AIP患者相比低TG和AIP患者，冠状动脉病变严重程度残余风险分别增加52%[OR=1.52，95%CI：1.15～2.00]和160%[OR=2.60，95%CI：1.90～3.56]。根据临床诊断将TG指标作为分类变量带入回归分析，结果表明高TG患者冠状动脉病变严重程度残余风险是低TG组患者的3.63倍。根据AIP四分位数将患者等分4组，多因素回归分析显示，AIP较高四分位组患者高SYNTAX评分明显增加。进一步排除低HDL-C患者，TG与SYNTAX评分高低关系保持不变，AIP与SYNTAX评分高低在最高四分位仍具有明显相关性(P<0.05)，见表2、3。

表2 TG与SYNTAX评分的相关性分析

表3 AIP与SYNTAX评分的相关性分析

续表3 AIP与SYNTAX评分的相关性分析

3 讨 论

大多数流行病学研究结果已经证实，TG及其相关产物与冠状动脉粥样硬化密切相关。在对15 355例冠心病患者进行了22年的临床观察研究中，校正包括HDL-C在内的多种协变量后，表明TG水平与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)全因死亡率增加相关[7]。然而，干预试验结果显示单纯降低TG似乎并不能减少ASCVD的发生。多元不饱和脂肪酸omega-3可降低血液中TG水平，可能对冠状动脉粥样硬化具有额外的保护作用[8]。FARNIER等[9]研究发现，单独给予高剂量omega-3并未降低ASCVD风险。基础研究表明，TG可介导循环中脂蛋白在动脉壁及内皮细胞间的转运[10]。与LDL-C相比，可携带更多LDL颗粒，不需要修饰、氧化便可被巨噬细胞吸收，使其具有更强的致冠状动脉粥样硬化作用[11]。血清TG水平增高，提高血浆氧化的低密度脂蛋白(ox-LDL)水平，并降低HDL水平，诱导氧化应激、线粒体功能障碍，促炎细胞因子和趋化因子的表达，导致冠状动脉粥样硬化的形成[12]。炎性反应与冠状动脉粥样硬化形成密切相关。有研究证实，高TG可通过激活CD40L/CD40系统活性，促进炎性反应相关因子的产生，加快冠状动脉粥样硬化进程[13]。载脂蛋白CⅢ抑制脂蛋白脂肪酶对血浆TG的脂解作用，从而增加血浆中TG水平，并减慢残余胆固醇的清除[14]。在对75 725例参与者进行临床研究发现，APOC3杂合功能缺失突变(LOF)与TG水平和心脑血管疾病风险降低相关[15]。因此，TG可以作为冠心病的严重程度预测标志。

近年来，AIP被认为是冠心病和心血管事件的最佳预测因子，优于传统的致冠状动脉粥样硬化脂质谱[16]。在中国人群中进行了一项以医院为基础的病例对照研究，包括2 936例冠心病患者和2 451例健康对照，证实AIP是冠状动脉粥样硬化独立危险因素[3]。本研究发现TG、AIP水平与SYNTAX评分呈正相关，与TG增高相比AIP增高更易引发严重的冠状动脉病变，结果提示AIP、TG与冠状动脉病变严重程度相关。基础研究发现小而低密度脂蛋白(sdLDL)容易穿过内皮细胞，并沉积在巨噬细胞中形成泡沫细胞进而引起内皮细胞的氧化损伤，且不易分解，其致冠状动脉粥样硬化作用增强[17]。sdLDL检测成本高，目前不能广泛用于临床。AIP可间接表达sdLDL 颗粒直径，对评价冠状动脉粥样硬化发生风险并预测冠状动脉病变严重程度有重要意义[18]。多项研究表明AIP与血压、血尿酸、CRP、氧化应激等致冠状动脉粥样硬化因素密切相关。因此，AIP是潜在的冠状动脉病变严重程度的预测指标。

本研究以冠状动脉粥样硬化患者为基础，充分调整混杂变量后，评估了TG和AIP与SYNTAX评分的相关性。然而仍然有以下局限性：(1)本研究是横断面调查，结果只能提示TG和AIP与SYNTAX评分的相关性，无法证明其因果关联。(2)虽然在回归分析中充分调整了影响因素，但仍有部分因素未收集，如基因、种族等，这些可能会导致与实际结果有所差异。此外，研究人群均是来自东北地区的冠状动脉粥样硬化患者，因为种族和人群的特点，该结果在其他地区冠状动脉粥样硬化人群或一般人群中的适用性仍然有待进一步研究。尚需要设计良好的大规模前瞻性研究来证实调查结果。

综上所述，冠状动脉粥样硬化患者TG和AIP是冠状动脉病变严重程度的独立相关因素。