心肌桥患者焦虑-抑郁和社会压力-支持度之间的相关性分析

杭靖宇 李永光 刘常远 魏钧伯 韩蓓蓓 金 贤 唐 敏 程小燕 张佳胤 沈成兴

研究证实，心肌桥(MB)的发病率较高，在西方国家为22.2%～60.0%，在东方国家为45.0%～58.3%[1]。MB是一种先天性冠状动脉发育不良，冠状动脉的一段或其分支穿过心包下心室的心肌纤维，使患者常有心前区不适[2]。由于MB治疗的局限性，MB患者的心理问题尤为突出[3]。焦虑、抑郁等心理问题对MB的发生、发展、临床表现和预后可产生显著影响，患者出现焦虑、抑郁时，症状往往加重，药物疗效降低[4]。本研究旨在观察MB患者的焦虑、抑郁水平，探讨其危险因素及焦虑-抑郁与社会压力-支持度之间的关系，为心理和社会支持在MB患者治疗中的重要性提供了依据。

1 对象与方法

1.1 研究人群 本研究纳入上海交通大学附属第六人民医院2017年8月— 2018年6月经冠状动脉造影或CTA检查确诊的MB患者200例，其中184例(91.5%)患者MB收缩期压缩<50%，12例(6.0%)患者收缩期压缩≥50%，剔除4例(2.5%)不能明确压缩程度的患者。入选患者均签署知情同意书。本研究遵循2013年签署的《赫尔辛基宣言》。

1.2 纳入和排除标准 入选标准：经选择性冠状动脉造影或CTA检查证实存在MB；年龄20～85岁；患者可以配合试验。排除标准: 患者不同意参与此研究；合并冠心病； NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级；伴有精神分裂症、强迫症等精神心理疾病。

1.3 MB的诊断和分组标准 经选择性冠状动脉造影检查发现，患者至少有1个部位的典型短暂性收缩期压迫，称为“挤牛奶效应”[5]。动脉造影结果由至少2名有经验的医师确认，并使用DSA图像软件对狭窄情况进行定量分析。采用西门子SOMATOM Definition Force 192螺旋扫描进行冠状动脉CTA检查，指导患者进行呼吸训练。前瞻性心电序列定位图像扫描，将18-20 G套管针置入肘部静脉，高压注射器注入碘普罗胺注射液(370) 40～60 mL，注射速度4.0～6.0 mL/s。同时在主动脉根部设置感兴趣区域，采用人工智能触发扫描采集图像，应用西门子SYNGO工作站智能血管分析软件分析MB压缩程度。CTA数据由2名经验丰富的医师共同评定。MB收缩期压缩程度分为1级，<50%(轻度)；2～3级，≥50%(中度或重度)。根据冠状动脉造影和CTA检查结果，将196例MB患者分为轻度MB组和中、重度MB组。

1.4 焦虑-抑郁标准和社会压力-支持度量表 汉密尔顿焦虑(HAMA)量表：0～7分为无焦虑，8～14分为可能焦虑，>14分为肯定焦虑。汉密尔顿抑郁(HAMD-17)量表：0～7分为非抑郁，8～17分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，>24分为重度抑郁[6]。简单自测焦虑(GAD-7)量表：0～4分为无焦虑，5～9分为轻度焦虑，10～13分为中度焦虑，14～18分为中度或重度焦虑，19～21分为重度焦虑。9项患者健康问卷(PHQ-9)：0～4分为无抑郁，5～9分为轻度抑郁，10～14分为中度抑郁，15～19分为中度和重度抑郁，20～27分为重度抑郁[7]。生活事件量表(LES)：150～199分为年患病率37%，200～299分为年患病率51%，≥300分为每年患病率的79%。社会支持评定量表(SSRS)：<20分表示社会支持较少，20～30分表示社会支持有一定程度，>30～40分表示社会支持满意度较高[8]。

1.5 数据收集 收集患者的一般资料、危险因素、躯体疾病、MB病程及用药情况，由心内科医师对患者的焦虑、抑郁、社会压力及支持程度进行调查,由心内科医师和护士询问和协助填写量表。

2 结 果

2.1 研究人群的特征 共纳入111例(55.5%)男性和89例(44.5%)女性MB患者。男性和女性患者BMI、高血压和糖尿病患病情况的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，年龄、身高、体重、吸烟和饮酒情况的差异均有统计学意义(P值均<0.01)，见表1。而MB压缩程度≥50%与<50%的患者比较，年龄、性别、身高、体重、BMI、吸烟、饮酒、高血压和糖尿病患病情况等差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表2。

表1 200例MB患者一般人群特征

表2 不同压缩程度的MB患者一般人群特征

2.2 不同性别及不同压缩程度MB患者焦虑、抑郁量表得分情况 女性HAMA量表评分较男性患者更高(P<0.05)。男性和女性其他各量表评分，以及不同压缩程度的MB患者各量表评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表3、表4。经HAMA和GAD-7量表测评，分别有49%(96/196)和15%(29/196)的MB患者存在焦虑；经HAMD-17量表和PHQ-9评定，分别有21%(41/196)和22%(44/196)的患者存在抑郁；不同压缩程度的MB患者在焦虑、抑郁和社交压力方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表3 200例MB患者各量表得分

表4 不同压缩程度的MB患者各量表得分

表5 压缩程度不同的MB患者各量表测评结果评价 (n)

2.3 各组焦虑-抑郁与社会压力-支持的关系 将社会压力-支持与焦虑、抑郁分别进行相关分析。结果发现，焦虑与社会压力呈正相关(r=0.274,P<0.001)，与社会支持呈负相关(r=-0.174，P=0.014)；抑郁与社会压力呈正相关(r=0.320,P<0.001)，与社会支持呈负相关(r=-0.213,P=0.003)。

3 讨 论

Ryman在1737年最早对MB进行了解剖描述，Portman在1960年通过血管造影证实MB。1961年Pollack根据MB特点，将MB分为两类[2]。而根据Noble分类方法，MB的严重程度可分为3个等级(按压缩截面积分类：1级为<50%，2级为50%～≤75%，3级为>75%)[2]。MB患者常伴有胸闷等不适。虽然研究[9]结果表明，MB本身是无害的，但MB可能导致心绞痛、心肌梗死、危及生命的心律失常或心源性猝死。目前治疗MB的药物包括β受体阻滞剂或CCB，抗血小板和他汀类药物可用于预防并发症[10-11]。手术和介入治疗方式包括肌松解术、冠状动脉旁路移植术和支架植入[12-14]。然而，外科手术和介入治疗的效果并不令人满意，药物治疗对心脏MB的疗效也不确定。因此，MB患者的焦虑和抑郁患病率明显高于一般人群[4]。

既往研究显示，MB合并焦虑、抑郁的病例并不少见，提示可以对这些患者进行心理干预治疗。研究[3]结果表明，对MB合并型心绞痛患者进行心理疏导和教育是有益的。Whittaker等[15]的研究结果表明，社会心理变量与已知的心血管风险因素有关。本研究发现，经相关量表测评，49%的MB患者被评定为焦虑，而抑郁的MB患者约占20%；女性MB患者与男性相比，焦虑评分较高。因此，在临床实践中应重视MB患者，尤其是女性MB患者的心理问题。然而不同压缩程度的MB患者的焦虑和抑郁状态的差异无统计学意义，这与其他研究不一致[16]。大量研究[17-19]报道，焦虑、抑郁的发生与高血压、冠心病、心力衰竭相关，影响疾病的预后。因此，研究MB患者的心理状态，治疗其焦虑、抑郁可能是一项迫切的任务。

本研究中HAMA和 HAMD-17量表是国际上常用的焦虑、抑郁评定标准。同时，WHO近年出版推荐使用GAD-7量表、PHQ-9、LES、SSRS等心理测评量表[8]。其中，HAMA和HAMD-17量表是历史最长、被使用最多的量表，两者信度和效度均较好，但对操作人员的心理知识要求较高。故本研究采用上述问卷对患者的焦虑和抑郁状态进行评估，采用GAD-7量表和PHQ-9评估MB患者的生活压力和社会支持对焦虑和抑郁状态的影响。

本研究中的简单线性相关分析结果显示，MB患者焦虑、抑郁与生活压力呈正相关，而与社会支持呈负相关，这表明增加社会支持和减少生活压力可以改善MB患者的焦虑和抑郁状态。其他研究[20-21]也发现，社会支持的改进可以改善患者焦虑和抑郁状态，如社会支持可对改善肺动脉高压患者疾病程度与精神状态发挥重要作用。社会压力的减轻也帮助了焦虑和抑郁患者，这与本研究结果一致[6,22]。

总之,本研究强调了评估MB患者精神和心理状态的重要性，包括焦虑和抑郁。通过增加社会支持和减少社会压力，可有效改善MB患者的心理状态，减轻MB患者的症状和提高其生活质量。