冷冻消融术和达芬奇机器人辅助手术对局限性前列腺癌患者术后凝血和纤溶功能的影响

贺加贝 孙晓琼 董柏君 朱 辉 田 婕 朱慧琛

前列腺癌是男性生殖系统最常见的恶性肿瘤[1]。基于人群的研究显示，前列腺癌患者具有更高的血栓栓塞性疾病发生风险，外科手术治疗均可导致该类患者静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的发生率增高[2]。若未予积极预防或及时诊治，将导致肺栓塞等严重甚至致命的并发症发生。目前，超声引导下前列腺冷冻消融术和达芬奇机器人辅助前列腺癌根治术是两种较先进的局限性前列腺癌的治疗手段。冷冻消融术通过直接损伤肿瘤细胞并介导细胞凋亡，诱导机体全身免疫反应，从而抑制肿瘤生长[3]；其优点为操作简便、创伤小、患者痛苦少。达芬奇机器人辅助手术具有术中充分暴露术野、减轻手术创伤、提高手术精确度、减少术中出血量、促进术后康复等优点。这两种新型的手术方式对患者术后凝血功能、纤溶功能及血栓形成的调节有何影响，目前尚无系统性的相关研究。本研究回顾性分析2018年9月—2020年12月在上海交通大学医学院附属仁济医院行前列腺冷冻消融术或达芬奇机器人辅助前列腺癌根治术的260例局限性前列腺癌患者的临床资料，探讨这两种手术方式对局限性前列腺癌患者术后凝血功能和纤溶功能的影响，以期为临床防治围手术期患者血栓形成提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2018年9月—2020年12月间上海交通大学医学院附属仁济医院收治的260例局限性前列腺癌患者的临床资料。患者年龄范围47～87岁，年龄为(70.8±7.5)岁。根据手术方式将患者分为前列腺冷冻消融术组(冷冻组)和达芬奇机器人辅助前列腺癌根治术组(达芬奇组)，每组130例。纳入标准：肿瘤临床分期为T1或T2N0M0期；Gleason评分≤7分；盆腔多参数MRI或CT检查，以及骨扫描检查确认肿瘤位于前列腺内，未突破包膜，无淋巴结、骨等部位转移。排除标准：入院前1周内服用阿司匹林、华法林、达比加群等抗凝药物；入院前1个月内发生脑卒中、多发性创伤；卧床持续时间>72 h；有血液系统疾病史或家族史；败血症；充血性心力衰竭；COPD。本研究经医院伦理委员会审核并批准(伦理号为仁济伦审[2018]152号)。

1.2 方法 两组患者均采用静脉-吸入复合麻醉。静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.35 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg行麻醉诱导；静脉泵注丙泊酚3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼6 μg/(kg·h)，复合吸入体积分数为0.015的七氟烷1.5%，间断注射罗库溴铵行麻醉维持，根据术中情况和患者的生命体征变化调整药物剂量。

冷冻组应用美国Endocare公司的Cryocare氩氦刀系统。患者取截石位，在经直肠超声探头引导下，经会阴置入冷冻针至肿瘤位置后，放置测温针，插入尿道保护器；使用高压氩气接通冷冻针，最低温-135 ℃～-145 ℃，冷冻10 min后接通高压氦气升温至15 ℃～20 ℃，复温5 min，再重复冷冻-复温1个循环后，拔除所有探针和尿道保护器，留置导尿管，会阴处以敷料加压包扎。

达芬奇组应用美国Intuitive Surgical公司的达芬奇手术机器人系统、机器人专用手术器械，以及部分传统腹腔镜手术器械。患者取头低脚高位，将其固定于手术床。设置机械臂位置，完成套管针(Trocar)穿刺后，经腹腔前入路逐层分离并暴露前列腺和双侧盆底筋膜反折，缝扎阴茎背深复合体，逐层切开结缔组织至Denonvilliers筋膜，暴露并钳夹双侧前列腺血管蒂，离断前列腺尖部，剪断尿道，完整切除前列腺，指检检查直肠无损伤后，移开标本，缝合尿道与膀胱，留置导尿管、引流管，移除机械臂，缝合切口。

1.3 观察指标 比较两组患者的一般情况(包括年龄、身高、体重)和手术情况(麻醉和手术时间、术中出血量)。分别于手术前1 d、手术后1 d检测两组患者的凝血指标[PT、APTT、凝血酶时间(TT)]、纤溶指标[D-二聚体、纤维蛋白原降解产物(FDP)]，以及炎症因子(IL-2、IL-6、TNF-α)水平。比较两组患者出院前血栓所致恶性临床事件(心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等)的发生情况。

2 结 果

2.1 两组一般情况比较 冷冻组患者年龄、身高、体重分别为(71.50±8.23)岁、(169.08±4.82) cm、(67.43±9.10) kg，达芬奇组分别为(70.12±6.64)岁、(170.30±5.25) cm、(69.16±7.88) kg；两组间患者年龄、身高、体重的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.2 两组患者手术情况比较 冷冻组患者麻醉时间为(117.82±30.51) min、手术时间为(92.39±26.57) min，均显著短于达芬奇组的(159.49±35.84)、(121.20±32.91) min(P值均<0.01)；冷冻组术中出血量为(41.62±11.05) mL，显著少于达芬奇组的(152.69±134.42) mL(P<0.01)。

2.3 两组手术前后凝血和纤溶指标比较 两组间患者术前PT、APTT、TT，以及D-二聚体、FDP水平的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。两组患者术后APTT、PT、TT均显著短于同组术前(P值分别<0.01、0.05)，D-二聚体、FDP水平均显著高于同组术前(P值均<0.01)。冷冻组术后APTT、PT、TT均显著短于达芬奇组术后(P值分别<0.01、0.05)，D-二聚体、FDP水平均显著高于达芬奇组术后(P值均<0.01)。见表1。

表1 两组患者手术前后凝血、纤溶指标水平的比较

2.4 两组手术前后炎症因子水平比较 两组患者间术前血清IL-2、IL-6、TNF-α水平的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。两组患者术后血清IL-6水平均显著高于同组术前(P值均<0.01)、TNF-α水平显著低于同组术前(P值分别<0.01、0.05)；冷冻组术后IL-2水平显著高于同组术前(P<0.01)，达芬奇组术前与术后IL-2水平的差异无统计学意义(P>0.05)。达芬奇组术后IL-2水平显著低于冷冻组术后(P<0.01)，IL-6水平显著高于冷冻组术后(P<0.05)；两组间术后TNF-α水平的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后炎症因子水平的比较

2.5 两组患者血栓所致恶性临床事件比较 两组患者出院前均无心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等血栓所致的恶性临床事件发生。

3 讨 论

既往研究发现，癌症的发生与凝血状态存在一定联系[4]；恶性肿瘤患者的血液高凝状态与肿瘤过表达促凝剂的能力有关，从而导致血小板凝聚、栓子形成[5]。恶性肿瘤和年龄增长是凝血系统激活和血栓形成的主要危险因素，恶性肿瘤患者血栓形成风险的增加可能与高水平的凝血标志物和血栓形成标志物有关[6]。前列腺癌患者因纤溶系统被激活而使血栓栓塞和出血的发生风险增加。外科手术创伤能激活患者的凝血功能，故建议采用抗血栓治疗来预防术后VTE的发生[7]。一项前瞻性观察研究[8]结果表明，VTE被判定为盆腔肿瘤患者手术后(如根治性前列腺切除术)最常见的死亡原因。

目前，前列腺癌患者行微创手术后凝血、纤溶功能改变和血栓栓塞发生的相关情况仍待探索。既往研究多集中于检测腹腔镜或达芬奇机器人辅助前列腺癌根治术围手术期患者凝血、纤溶指标水平的变化。美国和欧洲的一项大样本量的研究[9]发现，腹腔镜前列腺癌根治术和达芬奇机器人辅助前列腺癌根治术后患者VTE发生率仅为0.5%。瑞典前列腺癌数据库(PCBaSe)针对45 065例患者的一项研究[2]结果表明，所有前列腺癌患者的血栓栓塞并发症发生率增高均与外科手术有关。Säily等[10]的研究也进一步证明，达芬奇机器人辅助前列腺切除手术会明显激活患者的凝血功能，术前应积极制订血栓形成的预防策略。一项基于人群的队列研究[11]发现，接受手术治疗的前列腺癌患者中VTE患者的死亡率较无VTE患者高60倍(分别为0.1%和6.0%)；微创前列腺手术与开放性手术的VTE发生风险相同，高血栓风险的前列腺癌患者在微创手术后，也应预防血栓的形成。冷冻消融术是目前局限性前列腺癌患者的新型微创治疗方法，其围手术期血栓栓塞的发生风险，以及其与达芬奇机器人手术效果孰优孰劣，鲜见报道。

本研究结果显示，两组患者术后APTT、PT、TT均显著短于同组术前，D-二聚体、FDP水平均显著高于同组术前，表明两种微创手术后患者的凝血功能和纤溶功能均发生改变。冷冻手术的目的是在根除所有癌细胞的同时不损伤临近的健康组织。病变组织的冷冻消融通过对指定区域使用低温探头来完成，使目标区域组织快速冷冻，而组织的解冻则是被动的。通常认为，快速冷冻使细胞内液形成冰晶造成直接破坏，同时因寒冷导致细胞外冰晶形成，由于渗透平衡改变，水从细胞内脱出至间质，引起细胞脱水；而解冻时低渗间质中的水流入细胞，在双重作用下破坏细胞膜和细胞器。冷冻术后细胞膜破坏增多，使得炎症因子IL水平明显升高。在全身炎症反应的情况下，系统凝血的激活主要由IL驱动，而TNF-α可能参与抗凝和纤溶通路的变化。冷冻后可能诱导全身促凝状态和纤维蛋白溶解抑制[12]。全身促凝血改变的表现类似于菌血症或内毒素血症引起的全身炎症反应，在这种情况下，组织因子驱动的凝血酶生成不能被功能失常的抗凝血途径充分代偿，也不能被受抑制的纤溶系统充分平衡，从而导致广泛的系统性血管内纤维蛋白沉积，增加了血栓栓塞的发生风险。以上有可能是冷冻组患者D-二聚体、FDP水平显著高于达芬奇组患者的原因。此外，由于冷冻引发内皮细胞的冰晶形成，导致血管壁受损，经解冻后，受损的内皮细胞与血小板接触，从而形成血栓。

多项研究结果表明，炎症与凝血间存在相互关系，一方面炎症促进高凝状态，另一方面血栓高凝状态也可促进炎症发展。肿瘤组织的冷冻治疗可导致细胞发生凝固性坏死，并导致细胞破裂以及细胞内容物和促炎细胞因子(IL-2)释放，从而启动先天免疫反应，吸引粒细胞和(或)巨噬细胞聚集[13]。坏死组织释放损伤相关的模式分子(damage-associated molecular patterns，DAMPs)，包括热休克蛋白、S100蛋白、非蛋白质成分和核酸。各种免疫途径被激活，使冷冻消融产生较强的免疫反应[14]。既往研究结果显示，IL-2能调动机体细胞免疫，有效杀伤肿瘤细胞[15]，同时其还能抑制肿瘤细胞的侵袭和转移[16]。新发现的人纤维介素凝血酶原酶可能是肿瘤环境中诱导促凝活性的重要因子，可直接催化凝血酶原转变为有活性的凝血酶。有研究[17]结果表明，IL-2可诱导人纤维介素表达，这可能是炎症因子激活凝血的机制。本研究结果显示，冷冻组术后IL-2水平显著高于同组术前，达芬奇组术前与术后IL-2水平的差异无统计学意义；达芬奇组术后IL-2水平显著低于冷冻组术后；考虑冷冻组高水平IL-2可能通过上述机制引发机体处于高凝状态，增加了VTE的发生风险。

本研究中，冷冻组的麻醉时间、手术时间均显著短于达芬奇组，术中出血量显著少于达芬奇组。因此可以认为，冷冻消融术在缩短麻醉、手术时间，减少术中出血量方面均优于达芬奇机器人辅助手术。考虑到风险评估和时间记录的人为不确定性因素，即使根据Caprini风险评估量表[18]提示患者血栓风险并没有减少，但缩短手术操作时间对于减少围手术期血栓形成的作用仍应得到进一步讨论与评估。

综上所述，冷冻消融术较达芬奇机器人辅助手术能显著缩短局限性前列腺癌患者的手术和麻醉时间，减少术中出血量。然而，冷冻消融术通过激活多条免疫途径，诱发机体强烈的免疫反应，触发凝血因子的级联激活，致使纤溶功能亢进，引发机体高凝状态，增加VTE的发生风险。鉴于临床情况的复杂性，在为患者制订围手术期血栓预防方案时，应一并考虑冷冻消融术相关的血栓栓塞的发生风险。