中期妊娠胎盘前置状态子宫动脉栓塞术联合依沙吖啶及米非司酮引产的临床分析

杨小蓉 金 璇 丁 娟 李俊强

1.四川锦欣妇女儿童医院产科，四川成都 610011；2.成都市第三人民医院妇产科，四川成都 610031

胎盘前置状态是指孕龄为14～27+6周胎盘下缘达或覆盖宫颈内口，其高危因素包括既往多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产次等，可导致产前、产时及产后大出血、分娩异常等[1-2]。随着我国“二孩”政策的开放及辅助生育技术的发展，前置胎盘发病率有所升高，为0.24%～1.57%[3-4]。中期妊娠胎盘前置状态需要引产的患者存在大出血等风险，处置不当可能会导致严重并发症，危及患者生命安全[5]。研究显示，中期妊娠胎盘前置状态采用子宫动脉栓塞术后，行依沙吖啶羊膜腔注射引产相对于剖宫取胚效果良好[6]。也有报道指出，米非司酮联合依沙吖啶终止中期妊娠疗效优于单用依沙吖啶[7]。但目前关于中期妊娠胎盘前置状态引产应用依沙吖啶联合米非司酮的临床疗效却未见报道。因此，本研究探讨中期妊娠胎盘前置状态在子宫动脉栓塞术后单用依沙吖啶及依沙吖啶联合米非司酮引产的临床效果，旨在寻找到有效、安全、微创的终止妊娠方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年1 月至2020 年9 月四川锦欣妇女儿童医院妇产科收治的中期妊娠胎盘前置状态的患者97 例。纳入标准：①引产时孕龄为14～27+6周；②符合《加拿大妇产科学会前置胎盘诊断与管理指南（2020 版）》[2]中期妊娠胎盘前置状态的诊断标准；③单胎妊娠。排除标准：①凝血功能障碍；②肝肾功能不全；③对依沙吖啶和/或米非司酮过敏；④合并内外科疾病不宜经阴道分娩；⑤生殖道炎症；⑥经会阴超声或MRI 提示伴有胎盘粘连或植入；⑦有剖宫产史。

患者入院后均行双侧子宫动脉栓塞术，栓塞术后根据随机数字表法分为对照组（46 例）与实验组（51 例）。对照组年龄18～38 岁，实验组年龄17～40 岁。两组年龄、孕龄、孕次、产次比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性，见表1。本研究获医院伦理委员会审查批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

双侧子宫动脉栓塞术操作如下：局麻后，穿刺右侧股动脉，将一次性导管插在左右子宫动脉内，分别放置明胶海绵颗粒栓塞两侧子宫动脉，栓塞后造影显示子宫动脉内无血流，拔除导管，局部加压包扎。对照组在行子宫动脉栓塞术后即行依沙吖啶（广东南国药业有限公司）100 mg 羊膜腔注射引产，操作如下：患者排空膀胱平卧，选择适合穿刺点后消毒铺巾，用9 号腰穿针垂直刺入皮肤，有两次落空感后拔出针芯见羊水溢出，将依沙吖啶100 mg 注入羊膜腔内，拔除穿刺针，操作完毕。实验组在行子宫动脉栓塞术术前24 h 口服米非司酮（华润紫竹药业有限公司）100 mg，行子宫动脉栓塞术后即行依沙吖啶100 mg 羊膜腔注射同时再次口服米非司酮100 mg，羊膜腔穿刺步骤同对照组。

1.3 观察指标

比较两组引产结果（产程在羊膜腔注射后72 h内发作，胎儿及其附属物经阴道娩出为引产成功；改用其他引产方式为引产失败）、介入后至分娩时间（完成子宫动脉栓塞术后至胎儿及其附属物娩出，完成引产分娩结束时所用时间）、出血量（临产后至产后24 h内的总出血量，采用称重法统计）、胎盘胎膜残留情况（胎盘胎膜娩出后，检查胎盘胎膜不完整视为胎盘胎膜残留）；统计两组住院天数及住院总费用。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；不符合正态分布的采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，两组间比较采用非参数Mann-Whitney U 检验。计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

97 例患者均引产成功，未改用其他引产方式。实验组介入后至分娩时间短于对照组，出血量、胎盘胎膜残留率低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）；两组住院时间、住院总费用比较，差异无统计学意义（P >0.05），见表2。两组胎盘胎膜残留病例均根据产时产后出血情况选择适合的时间行清宫术，术后1 周均于门诊复查妇科彩超未见胎盘胎膜残留。

表2 两组引产效果比较

3 讨论

胎盘前置状态是妊娠期阴道出血的重要原因之一，严重威胁孕产妇的生命安全[3]。对于中期妊娠胎盘前置状态患者的引产，若直接经阴道引产或剖宫取胚，极大可能导致大出血，切除子宫，丧失生育能力或出现手术并发症及远期系列问题。目前随着介入技术的发展，现临床上多采用子宫动脉栓塞术后联合依沙吖啶羊膜腔穿刺的方式引产。但因中期妊娠胎盘分泌大量雌孕激素，降低了子宫肌肉对宫缩剂的敏感性，胎盘虽已形成，部分滑泽绒毛与蜕膜已退化，但仍存在绒毛结构，真蜕膜也尚未完全退化且较厚，常使胎盘娩出后，有绒毛与蜕膜残留。如何优化中期妊娠胎盘前置状态的引产方式一直为围生医学的研究热点及挑战。

依沙吖啶为目前中期妊娠引产应用最广泛的方式，适应证为妊娠14～27 周，要求终止妊娠者或因母儿因素不宜继续妊娠者[8]。但因依沙吖啶引产机制为化学侵蚀作用，使蜕膜组织变性坏死，诱导内源性前列腺素释放，诱发子宫收缩，促使宫口扩张，胎儿、胎盘自子宫腔内排出。因蜕膜组织变性坏死不完全、中期妊娠子宫肌肉对宫缩剂不敏感等，绝大多数选择此引产方式的患者存在不同程度的胎盘胎膜残留，无论出血多少，均应选择适合的时间行常规清宫术[9-10]。本研究结果显示，对照组有46 例患者一次性引产成功，出血量不多，可有效控制并处理，提示中期妊娠胎盘前置状态选用子宫动脉栓塞术后依沙吖啶羊膜腔注射引产具有良好的安全性、有效性、简便性，可逐步取代创伤性大的剖宫取胚术，与目前多数学者研究报道的结果一致[11-13]。但对照组17 例患者胎盘胎膜残留率为36.96%（17/46），发生率较高，与魏璐等[6]、陈怡君等[14]报道情况接近。在胎盘胎膜残留患者中，均根据产时、产后出血量选择恰当的时间行清宫术，术后1 周均于门诊复查妇科彩超未见胎盘胎膜残留，但如何降低引产后胎盘胎膜残留及术后清宫概率是目前临床医学需要解决的另一项问题。

米非司酮是一种类固醇抗孕激素制剂，具有抗孕激素及抗糖皮质激素作用，促使绒毛和蜕膜组织缺血坏死进而剥脱，同时通过调节炎症细胞渗入宫颈，分泌趋化因子，加强胶原分解，促进宫颈变短、软化，恰好弥补了依沙吖啶本身无促进宫颈成熟的作用，理论上可增强引产效果，降低胎盘胎膜残留概率[3,7,15-16]。本研究联合使用米非司酮及依沙吖啶，在保证引产效果的情况下，介入后至分娩时间短于对照组，出血量、胎盘胎膜残留率低于对照组（P <0.05）。其原因可能为二者共同发挥效应，起到双重刺激子宫的作用，使得胎盘胎膜坏死更完全，宫颈软化，加快产程进展，缩短了胎儿娩出时间，提高了完全流产率，减少宫腔残留及清宫概率；实验组出血量较对照组减少可能是因为较低的胎盘胎膜残留而致产后出血量减少。可见在中期妊娠胎盘前置状态的引产中，米非司酮与依沙吖啶联用效果优于依沙吖啶单用[15-16]。

此外，本研究结果显示，两组住院时间、住院总费用比较，差异无统计学意义（P >0.05）。提示在中期妊娠胎盘前置状态引产中加用米非司酮并不延长住院时间及增加住院费用；同时两药联用降低清宫概率，减少清宫手术的费用，节约了医疗资源，也避免了清宫术并发症的发生。

在中期妊娠引产方式的选择中，孕龄是影响中期引产成功难易程度的重要因素，需要着重考虑[17]。本研究纳入的中期妊娠胎盘前置状态患者孕龄为22 周左右，无孕龄16 周左右的患者，主要是因为孕龄较小时，子宫腔容积小，胎盘血供相对较少，可直接选择口服米非司酮联合米索前列醇引产，即便在引产过程中发生大出血，也可行急诊钳夹清宫术控制出血[18-19]。

近年我国剖宫产率居高不下，有文献报道，中国地区2008—2014 年的剖宫产率为34.1%，在中期妊娠胎盘前置状态患者中既往有剖宫产史的情况并不少见，瘢痕子宫合并胎盘前置状态为胎盘植入的高危因素，因胎盘位于子宫前壁时，胎盘与子宫瘢痕紧邻，更易发生胎盘植入，此类中期妊娠患者因为各种因素终止妊娠时，其发生大出血的可能性极大[14,20-24]。又因剖宫产术后所形成的瘢痕是子宫的薄弱之处，瘢痕子宫患者在引产过程中发生子宫破裂的发生率高达0.28%～4.80%[25]。综合以上两个原因，往往多数患者选择创伤较大的剖宫取胚术，但有研究发现，瘢痕子宫胎盘前置状态的中期妊娠患者，采用依沙吖啶联合预防性子宫动脉栓塞术引产，可以在减少子宫出血的前提下减轻对患者的损伤[20]。中期妊娠胎盘前置状态伴植入时，如何安全终止妊娠，也是临床亟待解决的问题。本研究未选择胎盘前置状态伴植入的患者，因此类患者胎盘不能自行剥离或只能部分剥离，产时、产后发生大出血的风险极大，多数患者在确诊后直接选择剖宫取胎术，但因术中胎盘剥离困难，合并大出血，常需子宫局部病灶切除及修补，甚至为挽救患者生命切除子宫[26]。也可选择在剖宫取胚术前行双侧子宫动脉栓塞术，减少术中出血及切除子宫可能[26]。目前对于此类患者有选择行髂总动脉球囊阻断或双侧子宫动脉栓塞术后直接药物引产成功的报道，但临床数据较少，目前超声及MRI 的影像学检查诊断胎盘植入准确性高，若提示中期妊娠胎盘前置状态伴有胎盘植入，建议慎重选择此种引产方式[27-31]。

综上所述，在中期妊娠胎盘前置状态引产中，需针对患者的不同情况，选择合适的引产方式。对于中期妊娠胎盘前置状态且无剖宫产史及胎盘植入的情况下，选择子宫动脉栓塞术联合依沙吖啶及米非司酮引产安全可靠，可缩短引产时间，减少引产出血量，降低胎盘胎膜残留率。但需在严密监护下进行引产，备足血液制品，做好抢救准备，保证患者生命安全。