早期介入治疗对高危非ST 段抬高型急性冠脉综合征患者预后的影响

王文斌 闫明聪 程国杰

北京市大兴区人民医院心内科，北京 102600

非ST 段抬高型急性冠脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）发病率占所有急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的70%以上，但是NSTE-ACS 又缺乏像ST 段抬高型心肌梗死（ST-element myocardial infarction，STEMI）那样典型的心电图表现，其冠状动脉堵塞程度不同，临床表现差异性大，使得NSTE-ACS 的诊疗更加复杂[1]，且NSTE-ACS 发病急，病变重，合并症多，如果冠状动脉缺血得不到有效改善，将严重影响其预后，因此，如何积极有效诊疗NSTE-ACS 患者颇受重视[2]。NSTEACS 管理指南建议对具有1 条高危标准的患者（肌钙蛋白升高、心电图缺血性动态改变或者Grace 评分＞140 分）选择早期介入治疗策略（＜24 h）[3-4]，后续提出更早期冠状动脉介入治疗时机对高危NSTE-ACS 患者预后的影响，但结果仍有争议[5]。为进一步探讨不同早期介入治疗时机对高危NSTE-ACS 患者预后的影响，本研究对发病＜12 h 和12～24 h 行介入治疗的高危NSTE-ACS 患者进行分析，以明确能够改善预后的最佳早期介入治疗时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年1 月至2019 年12 月在北京市大兴区人民医院（以下简称“我院”）心内科住院的406 例高危NSTE-ACS 患者。高危NSTE-ACS 诊断标准：①符合NSTE-ACS 诊断标准[4]；②高危患者，存在至少下列一项表现：肌钙蛋白水平升高或降低与心肌梗死一致、动态ST 段或T 波改变（有或无症状）、GRACE 评分＞140 分。排除标准：①孕妇；②拒绝行冠脉介入治疗；③不能耐受抗血小板药物或肝素；④年龄＜18 岁。

1.2 临床资料收集

在我院电子病历系统中检索患者的基本信息、主要诊断及既往史、急诊再灌注治疗情况、实验室资料、住院期间及出院后1 年内的心血管事件。基本信息包含年龄、性别，既往史包含陈旧性心肌梗死、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史；急诊再灌注治疗情况包含病变血管支数、是否为多支病变；实验室资料包含左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、TNT 峰值；住院期间心血管事件包含死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭；出院后1 年内心血管事件包含非致死性急性心肌梗死、心力衰竭、死亡。

1.3 分组

根据冠脉介入时机，将患者分为A 组（发病＜12 h）和B 组（发病12～24 h）。

1.4 随访及主要不良心血管事件定义

所有患者门诊或电话随访至出院后1 年，明确出院后1 年内主要不良心血管事件非致死性心肌梗死、心力衰竭和死亡的发生情况。主要不良心血管事件定义如下：非致死性急性心肌梗死定义为肌钙蛋白升高，至少有1 次数值超过正常参考值上限，合并心肌缺血的症状，或影像学有新出现的区域性室壁运动异常[6]。以突发呼吸困难、体力活动受限或体液潴留，查体双肺可闻及湿性啰音，临床需要予镇静或利尿等药物干预方可缓解作为急性心力衰竭的判定标准。死亡定义为任何原因导致的死亡。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t 检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组冠状动脉病变及心功能比较

两组冠状动脉病变支数、支架植入数量和LVEF值比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），但A 组Killip分级高于B 组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组冠脉病变及心功能比较[例（%）]

2.3 两组住院期间及出院后1 年主要不良心血管事件比较

住院期间及出院后1 年A 组主要不良心血管事件的发生率低于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组住院期间及出院后1 年主要不良心血管事件发生情况比较（例）

3 讨论

据统计，在行经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗的NSTE-ACS 患者中，16%～19%存在血管闭塞[7-9]，其中左回旋支（left circumflexartery，LCX）闭塞更为多见[9]，故及时识别并进行血管再通，可以改善患者预后，降低患者的死亡风险。近几十年来，大量的随机临床试验被用于调查NSTE-ACS患者干预的最佳时机，这些研究的结果在几个荟萃分析中得到了总结[10-16]。但得出的总结是对NSTE-ACS早期干预在死亡率和再梗死方面差异无统计学意义，但仅降低了难治性缺血的发生率和住院时间。一项最大的亚组分析TIMACS 研究显示[17]，在Grace 评分超过140 分的NSTE-ACS 患者中，采用早期侵入性治疗策略，死亡、心肌梗死和卒中的综合终点降低了35%，差异有统计学意义。故指南提出，对于至少有以下高危因素之一的患者，建议采用早期侵入性治疗策略：心肌肌钙蛋白升高或降低、动态ST 或T 波改变和Grace 风险评分>140 分，这里的早期是指24 h 内[18]。但对于高危NSTE-ACS 患者，更早期的PCI 治疗对于患者的预后是否会带来更大的获益，目前尚无明确定论，需要进一步的研究明确最佳的早期PCI 治疗时机。

本研究选取高危NSTE-ACS 患者作为研究人群，介入时机以12 h 为分割点，与VERDICT 研究选择的介入时机相似[19]，进一步说明了更早期介入治疗对高危NSTE-ACS 带来的获益。有报道称高危NSTE-ACS患者很大可能存在严重的冠状动脉病变，因此对高危NSTE-ACS 患者采用非常早期的侵袭性策略可以更及时地开通病变血管，缩短冠状动脉缺血时间，进而改善预后[20]。

一项前瞻性研究发现，与延迟冠状动脉造影独立相关的因素是较高的Grace 评分、较高的年龄及存在高血压、糖尿病和已确定的心血管疾病等共病[21]，与指南中建议的早期侵袭策略不同，尤其是高风险NSTEACS 患者，这显然没有应用在日常临床实践中，对于这种所谓的“风险悖论”，可能存在诸多原因，不管是临床医师的安全顾虑还是患者自身的意愿或一般状况问题，对于高危NSTE-ACS 患者，我们依旧提倡更早期的侵入治疗，使患者预后获得最大获益。

该研究发现，更早期的PCI 治疗，可以改善高危NSTE-ACS 患者的心功能。这可能与早期PCI治疗及时改善心肌供血有关，越早行介入治疗，尚且存活的心肌细胞就得到越多的再灌注，改善濒死心肌血流，心功能恢复较好，但是随时间延长，心肌损伤加重，心功能恢复难度加大，进而影响心功能[22-24]。发表在JACC 的一项研究以入院时心功能为Killip Ⅱ～Ⅲ级作为心力衰竭的定义，研究得出发生心力衰竭的NSTE-ACS 患者30 d 死亡率比未发生心力衰竭的NSTE-ACS 患者高出4 倍（P ＜0.001）[25]，所以，介入时间越延长，就会有更多的心肌无法得到灌注，后期死亡率会明显增加。

本研究为单中心回顾性观察研究，具有一定的选择偏倚，因此具有一定的局限性。同时，样本量及随访时间有限，研究结果需要更大样本的多中心、长期随访研究支持。