基于文献研究3446 例冠心病伴发抑郁患者中医证候特征*

雷舒扬，常 兴，王丽颖，刘大胜，韩学杰△

1 中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700；2 中国中医科学院广安门医院

心血管疾病一直以来是威胁人类健康的重大慢性疑难疾病，其中冠心病位居榜首，被称为“人类健康疾病的第一杀手”。根据2018 版国家心血管疾病中心报告显示［1］，我国心血管疾病患者已达2.9亿，其中约有1100万冠心病人群，且发病率及死亡率仍呈上升趋势。随着社会经济压力加大，在现代“生物-心理-社会”新医学模式下，我国冠心病伴发抑郁的患者逐年升高，国内外大量循证医学证据显示［2-3］，抑郁症是发生冠心病的独立危险因素，会增加主要不良心血管事件的发生风险。美国心脏病学会2016 年科学会议指出［4］，伴发抑郁的冠心病患者全因死亡率风险达83%，建议临床及时筛查并干预冠心病合并抑郁人群。美国心脏协会与澳大利亚临床指南均建议：提高抑郁障碍在急性冠脉综合征不良作用的认识［5］，并对所有冠心病病人进行抑郁状态评估［6］。

冠心病伴发抑郁（coronary heart disease and depression，CHDD）指临床经心内科检查及治疗后仍有胸闷、胸痛、心慌、气短等反复发作的心脏症状，并伴情绪低落、兴趣丧失、失眠多梦、食欲欠佳等抑郁表现，属于西医心血管疾病合并心理疾病的“双心疾病”［7］。中医学中虽无“冠心病伴发抑郁”病名，但冠心病属“胸痹”“心悸”“真心痛”等范畴，抑郁属“郁证”“百合病”“脏躁”等范畴。国际心身医学会曾宣告：“世界心身医学应向中医学寻找智慧。”中医对心身疾病的认识可以追溯到春秋战国时期的《黄帝内经》。《素问·痿论篇》中云：“心主身之血脉。”《素问·灵兰秘典论篇》中曰：“心者，君主之官，神明出焉。”认为心是“形神合一”的脏器，既能够运行全身血液，又统帅脏腑、形体、官窍等生理活动与主宰精神、意识、思维等心理活动。当“血脉之心”或“神明之心”功能异常时，导致一损俱损，形神兼病［8］。中医对CHDD的认识与治疗具有独特优势。

通过查阅大量CHDD 文献资料发现，目前行业内未制定CHDD 中医证候诊断标准，临床多以医者个人主观经验辨证，以”经验自拟方”论治，其临床疗效具有差异性。本研究对有关CHDD 流行病学调查、中医药辨治CHDD 临床观察或随机对照试验等文献进行检索整理，归纳CHDD 中医证候特征，包括中医证类、证候要素（病性证素、病位证素）、主要症状与体征，总结CHDD 病因病机，以期为中医药诊治CHDD提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索式检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（WF）、维普中文科技期刊数据库（VIP）中关于中医药治疗CHDD 相关文献。检索时间为建库至2020 年12 月31 日，以“冠心病”OR“冠状动脉粥样硬化性心脏病”OR“冠心病心绞痛”OR“冠心病PCI 术后”OR“急性冠脉综合征”AND“抑郁”AND“证候”OR“证”OR“证候要素”等为主题词或关键词进行检索。

1.2 纳入标准1）中医证候分布流行病学调查或中医辨证分型治疗研究，包括横断面调查、临床观察或随机对照研究；2）入选的CHDD 患者符合明确的冠心病与抑郁症中、西医诊断标准；3）涉及具体中医证候分类，且每种证类有明确记载的病例数，对CHDD患者中医症状、体征均有具体描述。

1.3 排除标准1）综述类文章；2）未涉及具体中医证类的临床观察或随机对照研究；3）专家经验介绍、个案报道；4）文中数据前后不一致，存在擅自修改数据嫌疑；5）重复发表的论文或重复引用的文献内容，仅取1篇。

1.4 数据处理

1.4.1 数据标准化处理 参照《中医临床诊疗术语·证候部分》［9］及《中药新药临床研究指导原则（试行）》［10］中胸痹、郁证相关诊断标准，对文献中涉及的中医证类、症状、体征进行规范化处理。如“肝气郁结证”规范为“肝郁气滞证”“心慌”规范为“心悸”“食欲不佳”规范为“纳差”等。参考朱文锋教授提出的共性证素［11］，将证型拆分为病性证素及病位证素后进行频数统计。如气虚血瘀证100次，则病性证素按气虚100次、血瘀100次统计；肝郁气滞证100 次，则病位证素按肝100 次统计，病性证素按气滞100次统计。

1.4.2 数据库的建立 运用Microsoft Excel 2016软件建立CHDD 方药数据库，采集文献信息包括题目、发表年份、作者、单位、患者一般资料、病例数、中医证类、症状、体征（主要为舌、脉象），由2 名研究者分别进行数据录入整理，产生分歧时由第三名研究者进行判断。

1.5 统计学方法运用Microsoft Excel 2016软件对文献中CHDD 患者一般资料、中医证类、证候要素及症状、体征等进行频数统计，结果采用描述性分析，计数资料以（%）表示。

2 结果

从CNKI、WF、VIP 数据库中共检索出215 篇文献，合库查重后剩余100 篇，经过阅读题目、摘要后剩余60 篇，通过阅读全文后，最终纳入符合标准的目标文献共46篇。见图1。

图1 文献筛选流程

2.1 CHDD 患者一般资料46 篇文献共包含CHDD患者3446 例，其中男1728 名，女1718 名，平均年龄64.4 岁。对冠心病患者的抑郁程度进行测评，汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评分平均（24.28±3.97）分，抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分平均（57.50±8.20）分。此外，单一使用HAMD 量表测评的文献共25 篇，单一使用SDS 量表测评的文献共11篇，使用HAMD、SDS两种量表测评的文献5篇，使用医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）测评2 篇，抑郁症筛查量表（patien health questionnare，PHQ-9）测评1篇。

2.2 CHDD患者中医证类及证素分布特征

2.2.1 CHDD 患者主要中医证类分布 本研究纳入46 篇文献计3446 例CHDD 患者，共涵盖20 种中医证类。可以看出，CHDD 主要中医证类排名前10位的是气滞血瘀证（28.24%）、痰瘀互结证（14.51%）、肝郁气滞证（13.99%）、心血瘀阻证（10.21%）、气虚血瘀证（6.24%）、肝郁脾虚证（4.93%）、气滞痰阻证（3.83%）、心胆郁热证（3.66%）、气阴两虚证（3.16%）及肝郁血瘀证（2.81%），表明临床CHDD以虚实夹杂证多见，虚证主要为气虚、阴虚，实证多为气滞、血瘀、痰浊。见表1。

表1 3446例CHDD患者中医证类分布情况

2.2.2 CHDD 患者病位与病性证素分布 将20 种中医证类提取后按病性与病位证素进行拆分，病性证素共8 种，按频数由高到低为：血瘀（40.40%）、气滞（30.33%）、痰浊（13.01%）、气虚（10.27%）、火（2.74%）、阴 虚（2.08%）、寒 凝（0.38%）、阳 虚（0.34%）；病位证素共5 种，按频数由高到低为：肝（38.79%）、心（36.63%）、脾（10.25%）、胆（8.74%）、肾（5.58%）。见表2、图2—3。

图2 3446例CHDD患者病性证素分布情况

表2 3446例CHDD患者病位证素、病性证素分布情况

图3 3446例CHDD患者病位证素分布情况

2.3 CHDD 患者主要症状及体征分布情况出现频率＞3% 症状与体征共38 个；将排名前20 症状/体征以条形图显示。CHDD患者前10位症状/体征为为胸痛、胸闷、失眠多梦、心悸、胸胁胀满或妇女乳房胀痛、气短、乏力、口干、善太息、情绪低落；舌象多见舌质紫暗或有瘀斑、舌下络脉青紫、舌质暗红；脉象多见弦脉、细脉；余体征多见唇甲紫暗、形体肥胖、面色少华等。见表3、图4。

图4 3446例CHDD患者前20位症状／体征分布情况

表3 3446例CHDD患者频率＞3%症状与体征分布情况

3 讨论

3.1 CHDD 中医证类以实证分布居多3446 例CHDD患者中医证类分布排名前10位分别为：气滞血瘀证、痰瘀互结证、肝郁气滞证、心血瘀阻证、气虚血瘀证、肝郁脾虚证、气滞痰阻证、心胆郁热证、气阴两虚证、肝郁血瘀证，以实证居多，推测CHDD患者临床多见以实证为主的症状/体征，其中主要以胸痛、胸闷、胸胁胀满或乳房胀痛、头痛、口苦、便秘、胃脘胀满、嗳气或矢气则舒、咽中痰阻或有异物梗塞、舌质紫暗或有瘀斑、舌下络脉青紫等症状/体征居多，以虚证为主的症状/体征如气短、乏力、多汗、面色少华、脉细等所占比例较多。而CHDD 病性要素多集中在血瘀、气滞、痰浊、气虚、火、阴虚，可知CHDD 病性仍属本虚标实，本虚以气虚、阴虚为主，标实为血瘀、气滞与痰浊，推测CHDD 患者可能初期多以实证为主，发展至中后期见虚实夹杂证。

3.2 “阳虚血瘀”可能是CHDD 核心病机本研究结果示CHDD 病位多在心、肝、脾，与肾相关，结合CHDD 病性属虚实夹杂、本虚标实，笔者认为，CHDD发生发展主要以“心脾阳虚”为病理基础，一方面血寒凝滞、心血瘀阻；另一方面因虚致郁、肝气不畅。最终，心、脾阳虚日久损及肾阳，则阳气更虚，恶性循环，形成“阳虚血瘀”的病机演变规律。

心为君主之官，主一身之血脉，又藏神明。心阳亏虚，一者心主血脉功能减退，无力推动气血正常运行，因虚而滞，寒从中生，血行不畅而致血瘀，阻遏心脉形成心血瘀阻，故本研究CHDD 患者临床症状与体征多见心慌、气短、胸闷、胸痛、唇甲紫暗、舌质紫暗或有瘀斑、舌下络脉青紫等。心失去阳气振奋与鼓动，影响自身“心主神明”的功能，以致精神、意识、思维活动等易被抑制而不易兴奋［15］，本研究结果示CHDD 患者神志方面多表现为神疲乏力、情绪低落、善太息、悲伤欲哭、多疑多虑、记忆力减退等。脾位于中焦，为后天气血生化之源，能够运化水谷精微上输与心、肺、头目，最终营养全身［16］。脾阳不足，则脾之升清作用减弱，升清降浊失司，上不养头目，故CHDD 患者见面色少华、头晕目眩、双目干涩、视物模糊，中焦脘腹胀闷、食欲欠佳，下见便溏泄泻；或运化水湿功能下降，温化水湿无权，聚湿生痰，则CHDD 患者见肢体困重、神疲懒言、身形肥胖。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，对机体气机与血液运行、津液输布及情志调畅起主导作用［17］。当情志不遂或因虚致郁，则肝失疏泄，致肝气郁结，气机郁滞部位不通则痛，因此CHDD 患者表现为胸胁胀满或妇女乳房胀痛；或久郁而化火，肝火上炎，故见急躁易怒、口干口苦、头胀头痛、脉弦等；或横逆犯脾，致胃气上逆，故见嗳气吞酸、脘腹胀满等。肾为先天之本，CHDD患者多见中老年人，肾精不足，阳气之本亏虚，而见腰膝酸软、耳鸣、记忆力减退、下肢浮肿等。

3.3 情志、饮食、年老是CHDD 发病三要素随着社会经济发展与生活节奏加快，现代人多劳于奔波、精神压力大，长期处在焦虑、紧张等不良情绪中，易产生愤怒、悲伤、惊恐等情志变化，并超出了机体正常生理活动范围，导致体内气机运行失调，出现气机逆乱或郁结等病理表现［12］。如《素问·举痛论篇》中提到：“余闻百病生于气也，怒则气上，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”或因现代人好嗜肥甘厚味、辛辣刺激类食物，易化生内热；或暴饮暴食、疏于节制，易损伤脾阳，内生痰湿。久而痰湿与内热郁而化火，痰火内蕴，损伤脉络，致气血运行不畅，产生瘀血病理产物。或因冠心病患者多年过半百，各脏腑阳气亏虚、阴血不足，而气血是神明化生的物质基础，但会随年龄增长变化而逐渐衰少，如《素问·四气调神大论篇》中提到男子“六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白”，《灵枢·天年第五十四》篇曰：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懒惰。”可见神明失以濡养，则见精神不振、意识不清、思维迟钝等神志失常表现［13-17］。总之，因情志不遂、饮食不节，气机郁滞、内生痰火，血热搏结酿成瘀血，而阻遏心脉；再者年老体虚，阳气亏虚、阴血不足，神失守舍与濡养，最终发展成为CHDD。

3.4 不足与展望本研究统计的20种CHDD中医证类以单纯实证居多，未体现出虚实夹杂的病机特点。究其原因，可能因目前行业内除了中西医结合学会心血管病专业委员会双心学组制定的《双心疾病中西医结合诊治专家共识》［18］及中华中医药学会介入心脏病学专家委员会制定的《经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术前后抑郁和（或）焦虑中医诊疗专家共识》［19］外，还未形成一套系统、规范的冠心病伴发抑郁的中医证类诊断标准。而本研究纳入的临床观察中的辨证多基于个人主观经验，或参考相似的诊断标准，难以保证辨证的准确性。加之纳入目标文献数量较少，结果难免存在一定偏倚。因此，本课题组下一步将对CHDD 人群的中医证候特征，包括CHDD 中医证候分布、主要症状与体征、CHDD 证候要素等进行多中心、大样本的临床流行病学调查，并与本次文献研究结果相互佐证与补充，以期为CHDD 中医证候规范化研究及诊断标准的制定提供参考。