基于中医传承辅助平台的新型冠状病毒肺炎辨证分型与用药规律分析*

黄 颖，郭明凯，李绵莎，倪詠诗，赵文翰，刘小虹，李际强△

1 广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2 广东省中医院综合三科；3 广州中医药大学第二临床医学院；4 广州天河区沙东街社区卫生服务中心；5 广州中医药大学第一附属医院呼吸科

自新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情爆发以来，国家卫生健康委员会印发了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》［1］，并将中医药治疗方案纳入其中，对全国开展中医药诊治COVID-19起到了指导作用，已有27个省、直辖市根据区域特点发布中医药防治方案，地方诊疗方案基本遵循国家方案诊疗思路，但在辨证分型和治疗药物方面存在一定差异［2］。

本研究收集各省、直辖市截止2020 年3 月7日官方发布的中医治疗方案，运用中医传承辅助平台（V2.5）对不同分型的COVID-19 证型、用药及性味归经等进行分析，梳理各分型用药规律，以利于医务工作者整体把握中医药防治COVID-19 的方法，也为各方案的修订和相关研究提供信息。

1 资料与方法

1.1 资料来源检索各省、直辖市卫生健康委员会、中医药管理局官方网站，搜集有关COVID-19的中医诊治方案，对同一单位发布的中医药防治方案多个版本的取最新版本，文中提及的地方方案名称统一为省份或直辖市+方案，如广东方案。

1.2 纳入标准省级、直辖市卫生健康委员会或中医药管理局官方网站发布的COVID-19 中医诊疗方案涉及的所有治疗COVID-19的处方中药。

1.3 排除标准1）只有方名，无具体中药；2）预防期或观察期处方。

1.4 证型及中药名称的规范化处理参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第六版）》（简称国家方案）的证型命名，如湿热蕴肺、湿热壅肺规范为湿热蕴肺，肺脾两虚、肺脾气虚规范为肺脾气虚。参考《中药学》［3］统一方剂中涉及的中药名称，如将炙甘草、甘草统一为甘草，姜半夏、法半夏、制半夏统一为半夏，瓜蒌皮、瓜蒌仁统一为瓜蒌，象贝母、大贝统一为浙贝母，北芪统一为黄芪等。

1.5 数据库的建立采用“中医传承辅助系统”（V2.5）软件，将筛选出的方剂录入软件，对录入数据由双人进行审核，保证数据挖掘结果准确可靠。

1.6 数据分析应用软件中“统计报表系统”及“数据分析系统”分析数据，包括药物的四气、五味、归经、药物频率以及证型、组方规律、新方分析。

2 结果

2.1 纳入方案情况共检索得到省、直辖市官方发布的中医药防治COVID-19 方案27 个，处方162条，中药157 味。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第六版）》，分为轻型、普通型、重型、危重型、恢复期的地方方案共26 个。轻型中最常见的证型为湿热蕴肺和寒湿郁肺；普通型中最常见的证型为湿毒郁肺，寒湿阻肺次之；重型中最常见的证型为疫毒闭肺，气营两燔次之；危重型中证型相对单一，主要为内闭外脱，贵州方案中除了内闭外脱证外，还有化源欲绝和流毒五脏，脏器衰弱证；恢复期中最常见的证型为肺脾气虚，气阴两虚次之。见表1。

表1 27个地方方案中COVID-19证型分布

2.2 四气、五味及归经27 个地方治疗方案中，中药整体药性以温（741 次）、寒（602 次）、平（239次）为主，药味以苦（910 次）、辛（777 次）、甘（723次）为主，归经以肺（1127 次）、胃（852 次）、脾（803次）、心（441 次）、肝（327 次）为主，见表2—3。

表2 治疗COVID-19方案处方中中药四气、五味分布

2.3 总用药频次162 条治疗COVID-19 方剂中药物频次高于20 的中药有30 味，前10 位分别是甘草、杏仁、麻黄、石膏、半夏、黄芩、茯苓、藿香、苍术、连翘。见表4。

表4 使用频次≥20的中药

2.4 不同分型用药规律

2.4.1 用药频次 不同分型用药中，轻型共25条处方，69 味药，使用频次最高的中药依次是厚朴、藿香、陈皮、杏仁、苍术等；普通型共26 条处方，90 味药，使用频次最高的中药依次是杏仁、麻黄、甘草、黄芩、苍术等；重型共26 条处方，63 味药，使用频次最高的中药依次是石膏、葶苈子、杏仁、大黄、麻黄等；危重型共12条处方，52味药，使用频次最高的中药依次是人参、附子、山萸肉、甘草、五味子等；恢复期共31 条处方，78 味药，使用频次最高的中药依次是陈皮、茯苓、黄芪、甘草、麦冬等。见表5。

表5 不同分型使用频次排名前12的中药

表3 治疗COVID-19方案处方中中药归经分布

2.4.2 各分型组方规律及潜在新方分析 对各分型进行关联规则分析得到：轻型（支持度10，置信度0.5）置信度高的组合是草果→苍术；陈皮、厚朴→藿香；生姜→藿香；生姜→厚朴；陈皮→藿香；麻黄→苍术。普通型（支持度10，置信度0.5）置信度高的组合是黄芩、麻黄→杏仁；甘草、麻黄→杏仁；黄芩→杏仁；甘草→杏仁；黄芩、杏仁→麻黄；甘草、杏仁→麻黄。重型（支持度18，置信度0.5）置信度高的组合是大黄→石膏；杏仁→石膏；杏仁→葶苈子；杏仁、葶苈子→石膏；石膏、杏仁→葶苈子；杏仁→石膏、葶苈子。恢复期（支持度12，置信度0.5）置信度高的组合是党参→茯苓；半夏→茯苓；砂仁→陈皮；党参→黄芪；砂仁→茯苓；党参、茯苓→黄芪。由于危重型处方相对单一，相似度较高，故未进行关联规则分析。见表6—7。

表6 各分型中药组合使用频次

2.4.3 潜在新处方 对各分型的药物通过无监督的熵层次聚类算法提取相关组合，进而演化出各分型潜在新处方，见表8—9。各分型的药物网络展示见图1—4。

图1 轻型常用中药网络及新方网络

表7 各分型中药组合关联规则

表8 各分型用于新方聚类的中药核心组合

表9 基于熵聚类各分型的潜在新方组合

图2 普通型常用中药网络及新方网络

图3 重型常用中药网络及新方网络

图4 恢复期常用中药网络及新方网络

3 讨论

3.1 辨证分型《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第六版）》中医治疗部分将临床治疗分为医学观察期、临床治疗期和恢复期，其中临床治疗期包括轻型（寒湿郁肺、湿热蕴肺）、普通型（湿毒郁肺、寒湿阻肺）、重型（疫毒闭肺、气蕴两燔）、危重型（内闭外脱）共4型7种证候，恢复期包含肺脾气虚、气阴两虚2 种证候。本研究对各地区方案的中医证型频次按照轻型、普通型、重型、危重型、恢复期进行统计，发现轻型证型频次最高的是湿热蕴肺和寒湿郁肺；普通型证型频次最高是湿毒郁肺，寒湿阻肺次之；重型频次最高是疫毒闭肺，气血两燔次之；危重型证型频次最高是内闭外脱；恢复期证型频次最高是肺脾气虚，气阴两虚次之。以上统计说明各地方案中的中医证型和国家方案基本一致，其内容框架基本以国家方案为纲。同时，研究发现，各方案存在一些不同，比如青海和上海方案提出风热犯肺和风寒外袭证型。结合统计数据显示药物多以辛、温、苦、寒为主，归经以肺、胃、脾为主，提示发病初期多属湿邪疫毒，有湿热、寒湿之分，但由于病情尚浅，在祛湿邪的基础上加用辛味药物以祛风透邪外出。普通型最常见证型为湿毒郁肺，而青海方案亦提出燥邪犯肺证型，这可能出于当地气候干燥，同时也有医家范伏元等［4］提出COVID-19 具有湿、毒、燥的特征，可定性为“湿毒夹燥”疫毒，其中“湿毒”是病理基础，“夹杂燥邪”是病理特点。另外，恢复期证型除了肺脾气虚、气阴两虚证外，另有余热未清（2 个）、肺胃阴虚（1个）、肝郁脾虚（1 个）、肺肾气虚（1 个），体现了恢复期“正虚邪去”的病机特点［5］，青海方案提出了肝郁脾虚证型，提示需注意疾病恢复期土虚木乘情况，这与国家方案“患者常存在焦虑恐惧情绪，应当加强心理疏导”一致思想。

3.2 各分型用药规律及组方特点

3.2.1 轻型 尽管地方方案湿热和寒湿证型出现的频次相当，但轻型用药频次前12 味仅有2 味寒凉药物，分别是连翘、黄芩，且频次最高前5 位药物组合草果→苍术、陈皮，厚朴→藿香、生姜→藿香、生姜→厚朴、陈皮→藿香，均非寒性药物，而国家方案中湿热蕴肺证的推荐处方药物组成是寒热并用。吴又可在《瘟疫论》中认为瘟疫初起即在膜原，“是为半表半里，即《针经》所谓‘横连膜原’者也。”故治以达原饮分消，早期如果过用苦寒燥湿之药，恐有“冰伏其邪”之嫌，因此药物组合中用厚朴芳香化浊，理气祛湿，草果辛香化浊，辟秽止呕，宣透伏邪，现代药理研究［6］提示，草果具有调节胃肠功能、抗菌、抗氧化、抗肿瘤、抗炎镇痛等功效。此外，针对COVID-19 患者早期干咳症状，麻黄配合杏仁、甘草组成三拗汤，可疏风散寒，宣肺止咳，苍术、生姜、藿香、陈皮共起解表、燥湿之功。

3.2.2 普通型 用药频次最高的分别是杏仁、麻黄、甘草、黄芩，前3 味组成了三拗汤，起疏风散寒，宣肺止咳之功，黄芩清热燥湿解毒，切合COVID-19初期多寒湿，中期可入里化热的病机特点［7］，体现了寒温并用的治疗原则，研究报道［8］，治疗流感病毒方面清热解毒的银花平感颗粒与宣肺解表疏邪的三拗汤寒温并用，较单用三拗汤疗效更好，对流感病毒肺炎小鼠有一定治疗作用，其作用机制可能是通过调节流感病毒感染小鼠免疫功能和调控TLR3/7 信号通路等多个环节的基因和蛋白表达相互作用的结果。

3.2.3 重型 常用药物及组合为麻杏石甘汤加大黄、葶苈子，是国家方案统一证型推荐处方的主要药物，石膏味辛苦，性大寒，善清热泻火，除烦止渴，与葶苈子相配有泻热平喘之功；麻黄味辛苦，性温，发散风寒，兼能宣肺平喘、利水消肿；杏仁味苦微温，能止咳平喘，两药相配，辛苦温并用，共奏宣肺平喘之功，现代药理研究［9］表明，麻杏石甘汤有直接抗病毒和抑制病毒介导炎症的作用，可抑制细胞因子IP-10、IL-6、TNF-α、IL-8、CCL5、COX-2 表达，通过抑制流感病毒与细胞受体的结合而发挥抗流感病毒作用。大黄具有通腑泄热功用，从侧面反映进展期患者常合并阳明腑实证。

3.2.4 危重型 用药多为人参、附子、山茱萸，起补气回阳、收敛固脱之功。

3.2.5 恢复期 以香砂六君子汤和沙参麦冬汤为主，能健脾益肺，益气养阴，兼顾清解余热。

3.3 基于复杂系统熵聚类形成的新处方轻型，在国家方案原有组合方面，补充了疏风解表药物，比如处方1：桔梗-苍术-薄荷；处方4：杏仁-防风-柴胡；处方6：黄芩-藿香-连翘-陈皮。普通型补充了健脾益气处方，比如处方5：半夏-茯苓-苍术-白术；处方6：羌活-杏仁-人参；处方11：半夏-苍术-白术-槟榔，体现了扶正祛邪、“先安未受邪之地”的用药特点。重型在原有清热宣肺平喘基础上补充了养阴药物，比如处方1：槟榔-生地黄-苍术；处方4：麻黄-生地黄-苍术；处方8：槟榔-水牛角-苍术-玄参等，显示在宣肺解毒基础上需注意顾护津液，“有一份津液，就有一份生机”。恢复期出现了益气补血的组合，比如处方6：茯苓-当归-党参；处方12：半夏-当归-党参，提示后期除了注重气阴外，还需根据患者实际情况，如头晕、乏力、面色苍白等血虚表现在补气基础上酌加当归补血，现代研究［10］发现当归中的黄酮类和苯酞类化学成分具有较强的抗氧化作用，可干预冷应激引起的免疫抑制，另有研究［11］显示，当归挥发油成分能解痉平喘，提高环一磷酸腺苷与环磷鸟嘌呤核苷的比值，松弛支气管平滑肌，抗炎平喘，降低支气管上皮细胞脱落，缓解支气管壁充血水肿和炎症细胞浸润。

综上所述，通过中医传承辅助平台对各地区COVID-19 中医药方案数据进行挖掘，地方方案基本遵循国家方案的总体治疗原则，辨证分型及处方用药体现了COVID-19“湿、毒、闭、虚”的病机特点［12］。本研究结果可对全面认识全国和地方治疗方案，以及对疾病防治的认知提供参考，而潜在新处方的挖掘，可为临床辨证治疗提供新思维，但有待临床实践中验证。