针刺联合颈部垫枕与项肌锻炼治疗颈型颈椎病伴生理曲度反弓的研究

覃海兵，李 勇，陈雪宇，陈荣彬，刘超群，邹爱元

(广东省中医院珠海医院， 广东 珠海 519015)

颈椎病是指因颈椎椎间盘退行性改变而引起的以颈背僵硬、颈背疼痛及上肢放射性疼痛等表现的临床综合征。随着现代从事低头工作方式人群的增多，颈椎病的患病率不断升高，且发病年龄有年轻化趋势，其中尤以颈型颈椎病的患病人数最多[1-2]。颈椎生理曲度异常是指因颈肩前屈固定姿势用力过久而引起的颈椎生理曲度反弓、消失等，进而引起椎动脉牵拉扭曲和血供不足，并导致头、颈、手臂、肩背僵硬，严重者还会出现视力模糊、呕吐等症状[3]。临床上认为颈椎生理曲度异常是各种类型颈椎病的前期表现，同时也是颈椎生物力学平衡遭到破坏的重要表现，就大部分颈椎病患者而言早期诊断具有重要的临床价值[4-5]。因此，尽早纠正颈椎生理曲度异常对预防颈椎病发生或改善颈椎病患者临床预后具有重要意义。目前临床对于颈椎病伴颈椎生理曲度异常的治疗以理疗、针灸及手法推拿等为主，虽有助于放松局部肌肉，缓解疼痛，但对改善颈椎生理曲度效果不尽如人意，且部分患者病情易出现反复发作。颈部垫枕疗法能够促使颈椎轻度后伸，放松颈部软组织，有助于修复劳损组织，其对于颈椎病的防治具有积极意义，可单独应用或辅助治疗颈椎病。项肌锻炼是指在负重和非负重状态下对颈项部肌肉进行功能锻炼，旨在提高颈项部肌群的协调能力，改善颈椎功能[6]。但目前临床上鲜有关于颈部垫枕联合项肌锻炼治疗颈椎病伴生理曲度异常的文献报道，为此，本研究拟在针刺治疗基础上联合颈部垫枕与项肌锻炼治疗颈型颈椎病伴生理曲度反弓，观察联合治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 颈型颈椎病的西医诊断符合《临床诊疗指南：疼痛学分册》[7]中定义：①颈、肩、枕部位疼痛或酸胀；②颈肩肌肉紧张，有压痛点，颈肩活动有所受限；③颈椎X射线检查见颈椎生理曲度改变，侧位片显示椎体后缘有部分重影，侧位动力性摄片提示椎间关节失稳。颈椎生理曲度反弓符合《现代颈椎病学》[8]中标准：颈部有明显的疼痛和僵硬感，左右、前后活动时感觉受限，X射线侧位片1∶1的比例拍摄，Borden测量值为负值。中医辨证分型参照《中医病证诊断疗效标准》[9]，属于风寒湿证：颈部、肩部及上肢疼痛麻木，头部沉重，颈部僵硬，活动受限，畏风恶寒，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。

1.2纳入标准 符合上述颈型颈椎病和颈椎生理曲度反弓诊断及中医风寒湿证标准，年龄18～60周岁，颈椎侧位片X射线示Borden值为负值，伴有颈肩部不适、慢性劳损及头晕等症状，患者对临床研究的依从性良好，均签署知情同意书。

1.3排除标准 合并严重心脑肾肝及血液系统等疾病者，合并颈部扭伤、肌腱膜炎、肩关节周围炎、风湿性肌纤维炎及其他由非颈椎间盘退变引起的颈肩痛疾病者，合并骨关节结核、严重骨质疏松者，合并精神病和重度神经衰弱者，妊娠期患者，正在参加其他临床试验或接受其他相关治疗者，依从性较差、不能坚持颈部垫枕和项肌锻炼法治疗者。

1.4一般资料 根据上述标准，选择2019年1月—2020年12月广东省中医院珠海医院收治的72例颈型颈椎病伴生理曲度反弓患者，按照完全随机数字表法分成观察组和对照组，每组36例。观察组男17例，女19例；年龄20～59(42.6±6.3)岁；病程(1.3±0.4)年(4个月～3年)。对照组男16例，女20例；年龄21～58(42.3±6.1)岁；病程(1.4±0.5)年(5个月～3年)。2组患者以上资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有较好的可比性。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 采用常规针刺治疗：取穴大椎、风池、颈百劳穴、颈部夹脊穴、脑空穴，使用无菌针灸针(贵州安迪药械有限公司，规格1～2寸)。针刺前穴位处常规消毒，大椎斜刺0.8～1寸，风池斜刺0.5～0.8寸，颈百劳穴斜刺0.5～1寸，颈部夹脊穴直刺0.5～1寸，脑空平刺0.3～0.5寸。采用平补平泻手法，以针下产生麻、酸、胀感等得气为度，得气后留针30 min。针刺每周治疗5次，共治疗2周。经过2周针刺治疗症状缓解后，常规使用患者原有的普通枕头。

1.5.2观察组 在常规针刺治疗基础上，联合颈部垫枕+颈项肌锻炼治疗。

1.5.2.1颈部垫枕治疗 根据国家标准GB10000-88《中国成年人人体尺寸》及余丹丹生物力学实验制作颈枕[10]。用棉布缝制一个分隔固定式的双层布袋，装入荞麦壳，卷成直径为10 cm×40 cm的圆柱形颈椎枕，软硬程度与按压前额的感觉相似，布袋开口一头使用系带绑紧，系带捆绑的位置在使用过程中可根据枕头的硬度进行调整。治疗时将颈枕垫于患者颈项部，令患者头部自然后仰，患者在放松状态下目光直视，目光与床面呈垂直角度，每日使用垫枕治疗6～8 h。同时给予常规米字操锻炼，第一轮训练：患者直立，双手自然下垂，颈部依次往左、右两次屈，进行前屈动作时，患者下颌贴胸并回归直立位，颈部向后伸时也需最大限度的回归直立位。第二轮训练：头部依次向左斜上方、右斜上方、左斜下方及右斜下方转动至最大耐受限度。每个动作每次做5遍，每日锻炼3次，连续治疗6个月。

1.5.2.2颈项肌锻炼方法 ①动力屈颈：取平卧位，四肢自然放松垂直，头颈向上抬起，下颌缓慢向锁骨位置贴近，维持5～10 s后缓缓放松，休息3～5 s后重复上述锻炼，连续训练15～20次；②动力伸颈：取俯卧位，双下肢自然放松伸直，双臂放在身体的两侧，头部和上肢伸直后，用力向上抬起，始终保持垂直水平，形似飞燕状，维持5～10 s后缓缓放松，休息3～5 s后重复上述锻炼，连续训练15～20次；③静力屈颈：取坐位，双目平视，双手扶额，双手需给予足够的阻力，颈部作势向前屈，颈部需给予足够的动力，二者相互对抗，直至头部和身体轻微震颤，头颈保持中立位，持续5 s后，放松5 s，连续训练10次为1组，每次训练1～2组；④静力伸颈：取坐位，双目平视，双手交叉放置在颈后，双臂呈钳式紧紧贴于颈部两侧，颈部作势后屈，手部给予足够的动力，二者相互对抗，直至头部和身体轻微震颤，头颈保持中立位，持续5 s后，放松5 s，连续训练10次为1组，每次训练1～2组；⑤静力侧颈：一只手抵住头侧，手给予足够的阻力，颈部作势向动手侧倾斜，颈部给予足够的动力，二者相互对抗，直至头部和身体轻微震颤，头颈保持中立位，持续5 s后，放松5 s，连续训练10次为1组，每次训练1～2组。颈项肌锻炼每日3次，持续6个月。

1.6观察指标

1.6.1颈椎Cobb角 治疗前及治疗2周、3个月、6个月后使用Siemens数字化X射线摄影系统拍摄颈椎侧位和中立位X射线片，患者取右侧站立侧位，双肩自然下垂，听鼻线与水平面平行，摄片范围最上端位于枕外隆凸，X射线管中心与C4对准。使用C2～C7Cobb 角测量法[11]测量颈椎曲度，具体方法：做C2～C7椎体下缘的延长线，然后在该两条线上做垂线，相交而成的锐角即为颈椎Cobb角。由同一位骨科医生连续测量3次，取平均值。

1.6.2疼痛评分 使用视觉模拟VAS评分法评估治疗前及治疗2周、3个月、6个月后的疼痛程度，评分范围0～10分。

1.6.3颈椎功能障碍指数(NDI)评分 治疗前及治疗2周、3个月、6个月后进行NDI评分,该量表包括颈痛及相关症状和日常生活活动能力两大部分，具体分为疼痛程度、提起重物、个人护理、头痛、阅读、工作、集中注意力、睡觉、娱乐、驾驶10个问题，每个问题分值0～5分，得分越高功能障碍越重。

1.6.4临床疗效 根据颈椎标准侧位X射线片和Bordens法测量的颈椎C值评估2组患者治疗6个月后的疗效。显效：颈椎生理曲度正常，C值为(12±5)mm；有效：颈椎生理曲度、C值有改善但未达显效标准；无效：颈椎生理曲度、C值未出现变化。

1.7统计学方法 所用数据使用统计软件SPSS 22.0处理。计数资料使用2检验，等级资料采用相关样本秩和检验；定量资料符合正态分布使用均数±标准差表示，组间比较方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验；组内前后时间点两两比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后颈椎Cobb角比较 2组治疗2周、3个月、6个月后颈椎Cobb角均明显升高(P均<0.05)，且观察组治疗后各时间Cobb角均明显高于同期对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组颈型颈椎病伴生理曲度反弓患者治疗前后颈椎Cobb角比较

2.22组治疗前后VAS评分比较 2组治疗2周、3个月、6个月后VAS评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后各时间VAS评分均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组颈型颈椎病伴生理曲度反弓患者治疗前后VAS评分比较分)

2.32组治疗前后NDI评分比较 2组治疗2周、3个月、6个月后NDI评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后各时间VAS评分均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组颈型颈椎病伴生理曲度反弓患者治疗前后NDI评分比较分)

2.42组治疗后临床疗效比较 治疗6个月后，观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组颈型颈椎病伴生理曲度反弓患者治疗6个月后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

颈椎病根据受累组织结构的不同可分为颈型、脊髓型、神经根型、交感型、椎动脉型及混合性六大类，其中以颈型颈椎病最为常见，患者主要表现出颈部疼痛和活动受限，常晨起抬头困难，活动时疼痛加剧，其病程常持续数月或数年，颈痛反复发作，严重降低患者生活质量[11-12]。临床研究证实，颈椎生理曲度异常贯穿颈椎病发病的全过程，且颈椎病病情越严重者，其颈椎生理曲度异常率亦越高，异常程度也会更加严重[13]。颈椎生理曲度改变主要是因颈椎骨性结构和颈部肌肉韧带肌力出现失衡，导致颈椎生理曲度变直甚至反弓，病因主要分为病理性原因(颈部内伤或外伤、颈椎自身病变)和非病理性原因(工作环境、工作性质、生活习惯等)，临床多以非病理性原因为主[14-15]。虽然颈型颈椎病在颈椎病的各类分型中属症状较轻的一类，但如果不给予积极治疗，随着颈椎的持续退行性改变，本病会演变成较严重的颈椎病类型。故及时干预和治疗颈型颈椎病具有重要的临床意义。第二届颈椎病专题座谈会指出，颈型颈椎病的治疗以保守治疗为主，原则上不需要手术治疗。

颈型颈椎病伴生理曲度反弓归属中医学“颈筋急”“项痹”“颈肩痛”及“颈项强痛”等疾病范畴。中医认为本病发病基础为风寒湿邪侵袭经络，导致气血运行不畅，局部血液瘀滞，血脉痹阻不通，从而引起肢体关节红、肿、痛、屈伸受限等症状。颈椎病的发生内因和患者体质有关，外因与患者工作环境、生活习惯、劳损及外伤等因素有关，尤其人到中年，营卫减弱，肝肾不足，筋骨不强，风寒湿邪易乘虚而入，机体正气无力祛邪，致使外邪留置颈筋项固之间，病情缠绵不愈。因此颈型颈椎病的治疗应以温经散寒、疏经通络、活血化瘀及行气止痛为法则。针刺是中医治疗颈椎病的常用方法之一，具有镇痛疗效显著、操作简便及不良反应少等优势，深受广大患者喜爱[16]。本研究2组使用的针刺处方中，风池穴为阳维脉和手足少阳之交会穴，所属经脉皆循肩过项上至头颈，被广泛应用于目疾、枕神经痛及颈椎病等的治疗中[17]；大椎穴有活血止痛之功效；脑空穴属足少阳胆经穴，有疏风开窍之功；颈百劳穴为经外奇穴，是治疗颈椎病的主要穴位，有舒筋通络、活血止痛之功；颈部夹脊穴内外与督脉和膀胱经相通，有疏经活络、调理脏腑之功。诸穴配伍合理，共奏疏经通络、活血止痛之功。但在临床实际中，基于部分患者对针刺刺激耐受度不高的原因，且针刺对改善颈椎生理曲度异常的疗效有限，因此常结合其他疗法作为有益补充。

颈部垫枕采用颈枕垫于颈部，能够维持颈椎后伸位，并能避免过伸，而且有利于凭借头部重量发挥牵引作用，维持颈椎生理曲度。当颈椎生理曲度变直或出现反弓者，休息时颈部置于符合颈椎生理曲度的垫枕上，借助头部和身体重量，上下对颈椎均形成一定的牵引力，即可对颈椎曲度起到恢复作用。针对长时间因姿势不恰当所致的颈椎病患者，颈部垫枕还能发挥缓解颈部肌肉紧张、促进颈椎序列恢复的作用[18]。因此，颈部垫枕对于早期颈椎病、颈椎生理曲度异常及颈肩部疼痛不适者具有积极的治疗作用。颈项肌锻炼能够通过负重和非负重状态下的颈项部肌肉锻炼来提高颈项部肌肉群的协调能力，促进颈椎生理曲度恢复，提高颈椎功能[19]。对颈椎失稳早期患者，颈项肌锻炼能够及时建立颈椎平衡，防止或减少因失稳引起的骨赘形成、韧带肥厚等颈椎代偿性改变，改善颈椎间各关节功能，增加肌颈椎活动范围，缓解肌肉痉挛，减少机械性压迫，减轻颈肩疼痛[20]。对于颈椎退变后期患者，通过颈项肌锻炼能够打破原有的颈椎平衡，重新建立颈椎内部新的平衡关系，减少骨赘，使肥厚的韧带逐渐变薄，减轻或消除椎动脉受压，从而缓解患者临床症状。颈项肌锻炼具有简单易学等优点，老少皆宜，不需要特殊治疗场地，便于向广大颈椎病患者推广。

本研究中，观察组治疗2周、3个月、6个月后颈椎Cobb角较同期对照组高，VAS评分和NDI评分较同期对照组低，且治疗总有效率高于对照组。提示针刺联合颈部垫枕与颈项肌锻炼可更有效改善颈型颈椎病患者症状，促进颈椎生理曲度恢复，该方案可操作性强，可重复性高，适宜推广应用。但颈部垫枕结合颈部肌肉锻炼治疗周期较长，可能会影响部分患者的治疗依从性，因此如何将该治疗方案融入患者日常生活，提高患者治疗依从性将是下一步研究的重点。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。