微创与开放Sweet食管切除术治疗SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的疗效比较

李 欢， 梅新宇

近年来，食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)发病率不断增加[1-2]，2012年全球肿瘤流行病统计数据库显示，东亚及东南亚的新发食管胃结合部癌病例数占全球的59%，其中以腺癌为主[3]。Siewert和Stein[4]按肿瘤中心位置将AEG分为三型：Ⅰ型，齿状线上1～5 cm；Ⅱ型，齿状线上1 cm到齿状线下2 cm；Ⅲ型，齿状线下2～5 cm。目前，手术切除仍是AEG的主要治疗方式，但对SiewertⅡ型AEG的手术方式尚有争议，主流的手术方式包括经腹膈肌食管裂孔径路、左胸径路(如Sweet术式)和右胸径路(如Ivor-Lewis术式)等。西方国家多采用Ivor-Lewis术式治疗AEG[5-6]，有利于清扫中上纵隔淋巴结；而我国多采用侵袭性较小的Sweet术式[7]。本课题组自2013年10月开展微创Sweet食管切除术(minimally invasive Sweet esophagectomy,MISE)，该术具有手术创伤小、解剖结构清晰和术后恢复快等优点。但与传统的开放Sweet食管切除术(open Sweet esophagectomy，OSE)比较，MISE是否具有优势仍鲜见报道。本研究通过比较两种术式治疗AEG患者的临床病理资料和生存随访数据，对这一问题进行阐述，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2015年3月至2017年9月于我院收治的137例AEG患者的临床资料，其中男106例，女31例，平均年龄为(66.12±8.39)岁。根据接受手术方式的不同将其分为MISE组(MISE术式，38例)和OSE组(OSE术式，99例)。纳入标准：(1)术前未接受新辅助治疗；(2)手术方式为MISE或OSE；(3)术后病理证实为SiewertⅡ型AEG。排除标准:(1)临床病理资料不全；(2)行探查手术或姑息性手术；(3)术前发现有远处转移。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2术前检查与病理分期 所有患者术前常规进行血液学检查以及心电图、肺功能、上消化道造影、胸部+上腹部增强CT、胃镜等检查。TNM分期参考美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第8版癌症分期手册中关于食管和食管胃交界部癌的分期方法[8]。

1.3手术方法 所有手术均由本课题组具有副高及以上职称的医师主刀，手术操作步骤如下：

1.3.1 MISE组 (1)患者取平卧位，双肺通气，建立气腹，采取5孔法进入腹腔，超声刀游离胃大弯、胃小弯，离断胃左动脉，常规清扫贲门旁、胃小弯、胃左动脉旁、肝总、腹腔干及脾动脉旁淋巴结。采用直线切割吻合器，自胃角处向胃底裁剪管状胃，常规行空肠造瘘，关闭腹腔。(2)改为右侧卧位，单肺通气，采取3孔法，以腋前线第7肋间为主操作孔，腋中线第9肋间为观察孔，松解下肺韧带，游离中下段食管，常规清扫食管中下段、隆突下、膈上及下肺韧带淋巴结，在下肺韧带水平切除食管，将胃提拉到左胸腔，切除贲门及大网膜，完成食管胃端侧吻合，留置引流管后关闭胸腔。

1.3.2 OSE组 患者取右侧90°卧位，取左侧第7肋间后外侧切口(15～20 cm)，松解下肺韧带，游离食管到主动脉弓下，同MISE组方法清扫胸腔部分淋巴结，打开膈肌，完成胃大弯、胃小弯的游离，清扫贲门旁、胃左血管旁、胃大弯、胃小弯淋巴结，行近端胃切除，在主动脉弓下完成食管胃端侧吻合，留置引流管后关闭胸腔，常规放置十二指肠营养管和胃管。

1.4随访 所有患者通过门诊或住院进行随访，在术后第1年每3个月随访一次，之后每6个月随访1次。检查内容包括胸腹部CT、电子胃镜、血常规、血生化和癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)等，如怀疑复发，加做正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography,PET)-CT或病理学检查。本研究随访截至2020年10月1日。

1.5观察指标

1.5.1 术中指标 (1)手术出血量：一块大纱布和小纱布浸满血分别记为20 ml和5 ml。以所有纱布所浸血量+吸引器中的血量记为手术出血量。(2)手术时间：从手术开始下刀到所有切口缝合结束的间隔时间。(3)淋巴结清扫总数及总阳性数、腹腔淋巴结清扫数及阳性数、胸腔淋巴结清扫数及阳性数：淋巴结清扫后立即放在淋巴结盒中，并标记部位，所有淋巴结数目以病理科实际计数为准。

1.5.2 术后指标 (1)近期指标：以术后1个月以内视为近期，其指标包括肺部感染、吻合口瘘等。所有并发症根据Clavien-Dindo并发症分级标准[9-10]进行分类。(2)远期指标：包括3年生存率和复发情况。结合病史，经PET-CT检查或病理活检确诊后记为复发。

2 结果

2.1两组术中指标比较 与OSE组相比，MISE组术中出血量较少，手术时间更长，淋巴结清扫总数及腹腔淋巴结清扫数更多，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术中指标比较

2.2两组术后近期指标比较 根据Clavien-Dindo并发症分级标准，两组共有45例(32.85%)患者术后发生2级以上并发症，均以肺部感染为最常见；4级以上严重并发症主要为严重吻合口瘘和呼吸衰竭。OSE组有1例因严重的感染性休克在围术期死亡。OSE组2～3级并发症发生率高于MISE组，术后住院时间长于MISE组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后近期指标比较

2.3两组术后远期指标比较 MISE组和OSE组的1年生存率分别为92.1%和87.9%，3年生存率分别为68.2%和59.6%，两组术后生存情况比较差异无统计学意义(log-rank:χ2=0.760，P=0.383)。见图1。在随访期间共有43例患者出现复发或转移，均以腹腔淋巴结转移发生率最高，其次为肝转移，两组术后复发、转移的发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

图1 两组Kaplan-Meier生存曲线图

表4 两组术后复发、转移情况比较[n(%)]

2.4影响患者生存情况的Cox回归分析结果 将年龄、性别、T分期、N分期、术后化疗情况、分化程度纳入Cox回归分析，结果显示，以N0期为参考，N3期是影响患者生存时间的独立不良因素(P<0.05)。见表5。

表5 影响患者生存情况的Cox回归分析结果

3 讨论

3.1SiewertⅡ型AEG的治疗以手术为主，因其特殊的解剖位置，手术方式尚未统一，目前临床上手术方式的选择主要依据肿瘤的位置、大小以及主刀医师习惯等。《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识(2018年版)》[11]将SiewertⅡ型AEG的手术方式、切除范围等划为尚需探索的领域。OSE术式为胸外科的传统术式，其在胸腔操作便捷，但通过膈肌进入腹腔获得的视野有限，加之体位因素，右侧的脾动脉旁、脾门、肝总等处的淋巴结难以充分显露，清扫难度较大。MISE术式从腹腔进入，取平卧位，视野广泛，加之腹腔镜的放大作用，操作更加精细，手术时间也更长一些。本研究结果显示，MISE组在减少术中出血以及淋巴结清扫(特别是腹腔淋巴结清扫)方面优于OSE组，这与相关文献报道结果相似[12-14]。但是，本研究两组淋巴结阳性检出数差异无统计学意义(P>0.05)，可能与腹腔淋巴结主要转移到贲门旁、胃小弯及胃左动脉旁淋巴结、脾动脉旁淋巴结的转移率较低有关[15-17]。

3.2OSE术式对患者的创伤较大，需在肋间开一20 cm左右切口，破坏了肋间肌、前锯肌及背阔肌等，术中对肺的机械性刺激较大，增加肺部发生炎症反应的风险，故术后并发症较多，延长患者住院时间。本研究发现，MISE组2～3级并发症发生率较OSE组低，且住院时间更短，这与相关研究结果相似[18-20]。主要原因是MISE术式切口更小，降低对心肺的机械性刺激，同时保证了膈肌的完整性，对患者术后早期活动有益处。有研究显示，相比于OSE术式，MISE术式还可更好地促进患者角色功能、躯体功能和情绪的快速恢复，提高生活质量[21]。但关于MISE术式在吻合口出血、切口感染及心律失常等方面是否具有优势仍有待进一步探讨。

3.3肿瘤的复发和转移是影响患者预后的主要因素。本研究发现，SiewertⅡ型AEG的转移以腹腔淋巴结为主，脏器转移则以肝转移最多，而吻合口复发和纵隔淋巴结转移率相对较低，这与相关研究结果相似[22-23]。Suh等[23]通过对SiewertⅡ型AEG患者进行5年的随访观察发现其复发率为20.8%，包括肝脏在内的脏器转移均在1%左右，但该研究中一半以上的对象为T1～2期患者。本研究结果显示，MISE组的复发、转移情况以及生存情况未较OSE组显示出优越性，与相关研究结果相似[24-25]，这可能与MISE术式未能提高阳性淋巴结清扫数目有关。提示单纯依靠手术治疗较难提高患者远期生存率，需多学科协助治疗。Cox回归分析结果显示，以N0期为参照，N3期是影响患者生存的独立危险因素，值得临床医师关注。

综上所述，相比于OSE术式，MISE术式更有利于清扫腹腔淋巴结，具有创伤小、术后并发症发生率低等优点，但对于提高患者远期生存率，尚需多种治疗方式相互协作。同时，在术后复查中，应加强对腹腔淋巴结和肝脏等部位的检查，以便及时做出针对性治疗。本研究是一项单中心历史性队列研究，经设置严格的纳入、排除条件，最终入选MISE组的病例数较少，这对数据分析和结论推导带来了一定的偏倚。因此，研究结论尚需加大样本量，纳入更全面的指标以进一步验证。