CT测量在眶内壁骨折损伤程度鉴定中的应用

李 卓，屈胜秋，周智露，3，陈捷敏，王 萌，汪茂文，夏文涛

（1.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台司法部司法鉴定重点实验室，上海200063； 2.四川大学 华西基础医学与法医学院，四川 成都610041；3.贵州医科大学 法医学系，贵州 贵阳 550009）

眼眶位于头颅前部、正中线两侧，呈四棱锥形，分为眶内壁、眶外壁、眶底壁、眶顶壁及眶尖，其中眶内壁主要由筛骨眶板构成，最为薄弱，在遭受外力作用时较易发生骨折，也是法医临床鉴定中常见的损伤类型。 严重的眶内壁骨折可导致骨折眶壁凹陷、骨质缺损及相应眶容积扩大，引起眼球内陷、复视、眼球运动障碍及眼位不正等并发症，及时手术治疗可有效减少并发症的发生几率。 近年来，随着CT技术的发展及图像后处理技术的进步，使通过眶容积及眶壁骨质缺损面积的测量评估眶壁骨折的严重程度成为可能，为临床治疗提供客观依据。目前国内外学者通常认为，眶容积扩大8%、眶内壁骨质缺损面积大于2cm，是眶内壁骨折的手术适应证。

两院三部颁布并于2014年1月1日施行的《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《标准》）规定：眶壁骨折（单纯眶内壁骨折除外），构成轻伤二级（5.2.4f）；眶内壁骨折，构成轻微伤（5.2.5d）。 而就何为轻伤二级应除外的“单纯眶内壁骨折”，一直以来缺少统一的认识。 如将所有“眶内壁骨折”一律评定为轻微伤，即使骨折范围大、临床实施了手术治疗的也不例外，显然不尽符合《标准》总则有关“轻伤”的定义，在鉴定实践中极易产生争议。 本文意将眶容积扩大率和眶内壁骨质缺损面积这两个指标引入法医临床鉴定，通过回顾性分析本院2018—2020年间受理的眶内壁骨折损伤程度鉴定案件的影像学数据资料和鉴定结果，探讨上述两个指标用于评估眶内壁骨折范围的可行性，为今后眶内壁骨折损伤程度鉴定提供可量化操作的依据。

1 对象与方法

1.1 对象

本文选取2020年本院行头颅CT扫描时双侧眼眶未发现骨折的案件20例作为对照组。

本文选取本院2018—2020年间受理的仅有单侧眶内壁骨折，本院行眼眶CT扫描的损伤程度鉴定案件39例作为实验组，鉴定意见依据《标准》5.2.4f评定为轻伤二级的为轻伤组，计16例，依据《标准》5.2.5d评定为轻微伤的为轻微伤组，计23例。

本研究中实验组案例的鉴定遵循下述原则：（1）骨折若仅限于眶内壁范围，且无其他伴随症状与体征，应依照5.2.5d之规定，评定为轻微伤；（2）骨折若不仅限于眶内壁范围，而累及与眶底壁的移行区（图1），或者涉及后方的视神经管，不属于单纯眶内壁骨折，应依照5.2.4f之规定，评定为轻伤二级；（3）骨折后遗眼球内陷、眼位异常、眼球运动障碍或复视等表现，不属于单纯眶内壁骨折，均依照相应条款之规定鉴定损伤程度。

图1 眶内壁骨折累及与眶底壁移行区

本研究所有对象均已签署知情同意书。 为了方便研究、统计，本研究忽略了被鉴定人伤后是否存在眼球明显内陷、眼位不正、眼球运动障碍及复视等异常表现。

1.2 方法

1.2.1 扫描

使用40排S0MATOM Definition AS CT机 （德国Siemens公司），以听眶线（OM）为基线，电压120 kV，电流100 mA，扫描层厚2 mm，重建层厚0.6 mm，间隔0.6 mm对伤者双侧眼眶进行连续扫描，扫描时嘱伤者保持前视并轻闭双眼，避免扫描时双侧眼球不对称。

1.2.2 测量

将扫描获得的CT数据导入Siemens CT图像后处理工作站，在矢状位图像上选取眶内壁骨质缺损面积最大处作为测量平面，沿缺损部分的骨性边缘手动描绘成闭合图形，该图形面积即为眶内壁骨质缺损面积（图2）。

图2 眶内壁骨质缺损面积测量

将扫描获得的CT数据导入Siemens CT图像后处理工作站Volume软件包，在轴位图像上描绘眼眶边界。 前界为眶外壁前缘至眶内壁前缘连线，然后沿眼眶骨性边界向后描绘至视神经孔为止，遇到骨折部位，应沿骨折线或向外膨出的软组织边缘描绘（图3）。逐层描绘完成后，软件自动计算眶容积。 分别测量双侧眶容积，伤侧眶容积较健侧眶容积的增加量与健侧眶容积的比值即为眶容积扩大率，记作百分数。

图3 双侧眶容积测量

1.3 统计学处理

对纳入研究对象的基本情况，如性别、年龄；CT测量获得的数据，如眶容积、眶内壁骨质缺损面积等进行描述性统计。 采用Wilcoxon符号秩和检验比较对照组及实验组双侧眶容积的差异性及实验组健侧眶容积与对照组双侧眶容积的差异性。 采用Wilcoxon秩和检验比较轻伤组与轻微伤组眶容积扩大率、眶内壁骨质缺损面积的差异性。 以上检验通过R 4.0.4进行统计学分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 对照组双侧眶容积的比较

本组20 例CT 测量结果显示，左眼眶容积为18.90～29.05 cm，均值为23.11 cm；右眼眶容积为19.35～29.06 cm，均值为23.21 cm。 双侧眶容积差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 实验组测量情况

本组39例中，男性35例，女性4例，年龄18～72岁，平均年龄44.1岁。 CT测量显示轻伤组的伤侧眶容积为22.17～33.23 cm，均值为26.13 cm；健侧眶容积为20.28～30.16 cm，均值为24.18 cm。 经计算，伤侧眶容积扩大率为5.84%～16.53%，均值为8.03%。 眶内壁骨质缺损面积为0.60～6.88cm， 均值为2.90cm。 轻微伤组的伤侧眶容积为22.11～31.72 cm，均值为25.88 cm；健侧眶容积为20.78～30.7 cm，均值为24.21 cm。 经计算，伤侧眶容积扩大率为0.11%～12.45%，均值为6.97 %。 眶内壁骨质缺损面积为0.40～3.94 cm，均值为2.46 cm。 所有案例资料测量结果见表1。

表1 39例案件的测量值

续表1

2.3 实验组的差异比较

Wilcoxon符号秩和检验结果显示：轻伤组伤侧眶容积与健侧眶容积的差异具有统计学意义（P＜0.05）；轻微伤组伤侧眶容积与健侧眶容积的差异具有统计学意义（P＜0.05）。 轻伤组健侧眶容积与对照组双侧眶容积的差异无统计学意义（P＞0.05）。 轻微伤组健侧眶容积与对照组双侧眶容积的差异无统计学意义（P＞0.05）。

Wilcoxon秩和检验结果显示：轻伤组与轻微伤组间眶容积扩大率的差异具有统计学意义（P＜0.05）；轻伤组与轻微伤组间的眶内壁骨质缺损面积差异具有统计学意义（P＜0.05）。

将CT测量数据按照“眶容积扩大率是否大于8%、眶内壁骨质缺损面积是否大于2 cm”进行分类统计（表2）。

表2 按照眶容积扩大率、眶内壁骨质缺损面积分类情况

3 讨论

爆裂性眶内壁骨折一般是由眼眶遭受钝性物打击时，致伤力挤压眼眶内软组织，眶内压力突然升高使眶壁薄弱处（眶内壁）发生骨折，并使眶内软组织嵌顿于骨折处，造成眶容积扩大，引起眼球内陷、复视、眼球运动障碍及眼位不正等并发症。 外伤早期由于眶周及眶内软组织水肿、血肿严重，眼球内陷往往不够明显从而被忽视，延误治疗时机。 大量研究表明，眶容积扩大与眼球内陷呈正相关，眶容积扩大越多，眼球内陷越严重，当眼球内陷达2～3 mm时会明显影响外观，若不进行手术治疗，往往会遗留双眼视功能障碍。

在法医临床鉴定实践中，关于眶壁骨折相关鉴定条款存在较多争议，尤其是对5.2.4f条中所规定的“单纯眶内壁骨折”的理解，业内专家各执己见。有学者认为，眶内壁骨折虽发生率较高，但愈后良好，一般不至于明显影响眼球功能及面容，不宜评定为轻伤。 就此，由公安部刑事侦查局编著的《人体损伤程度鉴定标准释义》作出专门解释，认为预后较好，亦不遗留功能障碍的眶内壁骨折，属单纯眶内壁骨折。刘瑞珏等认为，眶内壁骨折伤及眼外肌，导致复视或斜视，以及同时伴有眶缘骨折的，应评定为轻伤。 俞晓英等则提出骨折累及眶内壁与眶底壁移行区，或累及后方视神经管的，不属于单纯眶内壁骨折，应评定为轻伤。 然而上述观点仅仅是主观的定性描述，作为法庭证据，说服力稍显不足。 所以如何用客观的量化数据反映眶内壁骨折严重程度显得尤为重要。

本研究发现，对照组双侧眶容积差异无统计学意义，说明正常人双侧眶容积基本相同；轻伤组、轻微伤组的双侧眶容积均有明显差异，这证明眶内壁骨折往往会伴有眶容积改变（伤侧眶容积扩大）。 同时，轻伤组与轻微伤组间眶容积扩大率差异有统计学意义，两组间眶内壁骨质缺损面积差异亦有统计学意义，说明轻伤组中伤者眶内壁骨折程度普遍较轻微伤组严重，这也符合鉴定实际情况。

通过将CT测量数据按照“眶容积扩大率是否大于8%、眶壁骨折面积是否大于2 cm”进行分类统计发现，16例轻伤案件中有1例仅为眶容积扩大率≥8%，另有2例仅为眶内壁骨质缺损面积≥2 cm，这是因为本院既往的鉴定原则是通过观察骨折是否累及移行区，或累及后方视神经管来判断损伤程度，而当骨折凹陷较深、骨质缺损面积较小，或者骨质缺损面积较大、骨折凹陷程度较浅时，容易对主观的定性判断产生影响，从而影响损伤程度的判断。 本研究发现，当眶容积扩大率≥8%且眶内壁骨质缺损面积≥2 cm时，案件评定为轻伤的比例最高（86.67%），仅有2例伤情被低估，说明以“眶容积扩大率≥8%且眶内壁骨质缺损面积≥2 cm”作为评价眶内壁骨折严重程度的量化指标具有较高的可行性。

综上，结合临床手术适应证的规定，笔者建议今后在对眶内壁骨折实施损伤程度鉴定时，除根据骨折累及部位以外，还应通过CT测量伤者眶容积扩大率及眶内壁骨质缺损面积作为评估骨折范围的重要指标。

根据本研究结果，笔者对前文所述有关眶内壁骨折的鉴定原则作出如下修订和完善，有助于在实践中更好地统一操作：（1）骨折若仅限于眶内壁范围，且不伴有其他伴随症状与体征，应依照5.2.5d之规定，鉴定为轻微伤；（2）骨折若不仅限于眶内壁范围，而累及与眶底壁的移行区，或者涉及后方的视神经管，不属于单纯眶内壁骨折，应依照5.2.4f之规定，鉴定为轻伤二级；（3）眶内壁骨折范围大，致伤侧眶容积较健侧扩大8%以上，且眶内壁骨折后骨质缺损面积≥2 cm，因符合眶壁修复术适应证的，不属于单纯眶内壁骨折，应依照5.2.4f之规定，鉴定为轻伤二级；（4）骨折后遗眼球内陷、眼位异常、眼球运动障碍或复视等表现，不属于单纯眶内壁骨折，应依照相应条款之规定鉴定损伤程度。