马凡氏综合征个案1例

黄 敏，刘姿麟，刘玉敏，范馨心，雷依齐，司晓云

马凡氏综合征(marfan′s syndrome)又名蜘蛛指(趾)综合征，属于一种先天性遗传性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，以FBN1基因突变类型较多，常有家族史[1]，主要累及骨骼、眼和心血管系统[2-3]。心血管方面表现为大动脉中层弹力纤维发育不全，主动脉或腹总主动脉扩张，形成主动脉瘤或腹总主动脉瘤，主动脉扩张到一定程度后，将导致破裂死亡。目前，公认的马凡氏综合征诊断标准①家族史，家族中有确诊的马凡氏综合征病人，分析家谱应符合常染色体显性遗传规律；②眼部病变，晶体韧带松弛，晶状体脱位或半脱位，高度近视，视网膜剥离等；③心血管病变，主动脉根部增宽，升、降主动脉扩张或发生主动脉夹层动脉瘤，主动脉关闭不全及二尖瓣脱垂等；④骨骼异常，蜘蛛样指(趾)，脊柱侧凸、后凸、鸡胸、硬脊膜膨出等。符合上述4项标准中的两项或两项以上者，可诊断为马凡氏综合征[4-5]。

1 临床资料

病人，女，64岁，因“反复胸闷、气促半年，加重伴腹胀4余天”于2021年6月1日由急诊收治入院。半年前出现胸闷、气促不适，有夜间阵发性呼吸困难，伴有咳嗽、咳痰、腹胀、呃逆不适，痰为黄色粘液痰，量不多易咳出，无明显胸痛、咳嗽、咳痰、心悸等不适，就诊于“某地市级人民医院”，查“心脏彩超”提示“全心增大、左室后壁及侧壁活动幅度稍减低、主动脉瓣钙化、狭窄并关闭不全，肺动脉瓣中度反流，二、三尖瓣轻度反流”，考虑“慢性心力衰竭、冠心病?”经治疗后好转出院。4 d前再次出现上述不适，症状加重伴有腹胀不适，为求诊治入院。既往高血压史10年，未正规治疗。家族中否认与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史家庭成员，但观察病人一子一女，颧骨均外突，指趾较修长，无明显蜘蛛指趾表现。

查体：身高156 cm，双手伸展位长度166 cm，左上肢长88 cm，右上肢长88 cm，顶臀长63 cm，下肢长70 cm。颧骨外突，耳大，长头面窄。心前区无隆起，心界扩大，心尖部可闻及收缩期隆隆样杂音，肺动脉瓣区可闻及舒张期吹风样杂音。双手指细长，呈蜘蛛指样改变。双下肢闭合欠佳，呈“O”型生长，双脚趾细长呈蜘蛛趾样改变。特殊查体：视力，左0.5，右0.4；病人裂隙灯下眼底检查晶状体、视网膜、角膜未见异常。散瞳后眼底检查未见异常。详见图1～图3。

图1 直立双手展开位图

图2 平卧右侧平视图

图3 平卧伏视图

辅助检查：主动脉CT血管造影(CTA)增强扫描提示升主动脉扩张；左侧骼总动脉动脉瘤形成；腹腔干起始处狭窄，主动脉及冠状动脉硬化(见图4)；超声提示升主动脉增宽，主动脉瓣钙化并关闭不全(重度)，左侧髂总动脉瘤(见图5、图6)。

图4 增宽的升主动脉超声图

图5 主动脉CTA增强扫描图

图6 增大的心脏超声图

跟踪随访：因病人家庭及个人原因，病人及家属拒绝进一步完善相关基因检查，未行左侧髂总动脉瘤介入治疗，要求药物保守治疗。出院后电话随访，病人目前继续口服减少血管容量及减慢心率药物，继续调节血压治疗，自诉相关症状较就诊时减轻，无其他相关并发症。病人的家属因个人原因，未按医生指导进一步行心脏超声、主动脉及冠状动脉造影检查、基因相关检查。

2 讨 论

马凡氏综合征是一种涉及多系统的疾病，临床多以眼、骨骼、心血管系统的症状或体征为首要表现[6-7]。作为一种常染色体显性遗传性疾病，可分为完全性或不完全性。本例病人未发现近视、白内障、晶状体脱位等，这与常见的眼部相关表现不符，但是查体四肢细长，蜘蛛指(趾)，鸡胸，指间距大于身长，双手下垂过膝，上半身长于下半身。这些体貌特征符合该综合征骨骼发育异常的相关表现。除此之外，存在瓣膜反流、左侧髂总动脉瘤、升主动脉扩张、腹腔干起始狭窄等心血管系统的症状、体征。这与该疾病中心血管系统的表现相吻合。家族史是诊断该疾病的一条重要线索，但该病人否认家族中有此类相关疾病病人，仅观察其子女有颧骨外突的临床表现，但无蜘蛛指(趾)等其他表现。该疾病虽为显性遗传，但临床表现各异，可表现为不同类型。本例病人主要为骨骼及心血管系统的相关表现，无明显眼部病变特征，属于不完全性，体现了该疾病临床表现的多样性。

该疾病以眼、骨骼、心血管3大系统症状为主要表现，但也在此基础上合并脑梗死、蛛网膜下隙出血、心肌梗死等相关疾病，使症状不典型病人的诊断变得困难。本例病人，既往曾就诊于多家医院，均只考虑到了心脏问题，但此类疾病对病人危害最大的是主动脉系统的病理变化，尤其是胸、腹主动脉瘤，一旦出现夹层或破裂往往是致死性的。此病人就诊时有腹胀，再结合其体貌特征，首先要考虑的就是该疾病。因为该疾病涉及到瓣膜或升主动脉可以有胸闷、气促等心力衰竭表现，涉及到胸、腹主动脉瘤时可以产生压迫的相关临床表现。马凡综合征的相关文献提示[8-12]，90%以上的报道多与胸腹主动脉动脉瘤相关[12-14]。有文献报道病人以腹部不适为主要表现就诊，当时医生不能准确考虑主动脉瘤的形成并且有破裂出血的可能，最终经过尸体解剖发现主动脉破裂残端，故临床医师需提高警惕[9]。明确诊断后，需要注意监测血压、掌握血压的规律、注意加强营养支持、建立良好的生活方式、病后管理及随访、定期复查等。相关文献还报道了一部分病人存在继发脑血管疾病情况，但一般均提示预后不良[11]。针对该类病人目前的治疗方法为血管内介入手术及药物保守治疗[10]，但也有文献报告有望通过基因检测明确诊断后，通过基因治疗改变病人疾病进程[3，6，15]。

综上所述，马凡氏综合征是一个涉及多系统的疾病，可有多种表现形式，对于基层医师，由于条件限制，不能开展基因监测，对于此类病人，尤其是临床表现不典型时，要提高认识、拓宽思路、及时诊断，避免心血管系统相关并发症的发生。