1323例药品不良反应的帕累托图及鱼骨图分析

张明辉 曾令荣 宋 诣 熊家武 李小燕 黄雪梅 贵州省铜仁市人民医院药学部 554300

药品不良反应 (Adverse drug reaction，ADR)监测作为临床用药监测的重要手段，是保障患者用药安全的重要途径之一。为加强ADR监测效果，本研究旨在运用质量管理工具对1 323例ADR的规律及特点进行分析，找出相关影响因素，对改进措施提出建议，促进临床用药安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018—2020年上报的ADR 1 323例作为观察对象。

1.2 方法

1.2.1 收集资料:应用 Excel 2010 软件进行数据录入及统计，记录信息内容包括患者年龄、性别、民族、给药途径、合并用药情况、药品种类、累及器官和/或系统等。

1.2.2 帕累托图法:对涉及ADR药品种类、潜伏时间及其累及系统/器官等进行分析。帕累托原理亦称“二八原理”，指80%的价值来自20%的因子。将相关影响因素分为A、B、C 3 类，A 类为主要因素，即关键的少数，影响程度累计构成比为0%～80%；B 类指次要因素，累计构成比为80%～90%；C 类则是一般因素，累计构成比为90%～100%[1]。

1.2.3 鱼骨图分析:对帕累托图分析得出的ADR因素展开头脑风暴法，分析研究各类可能引起的主因，进行整理、综合，绘制鱼骨图。

2 结果

2.1 患者年龄、性别与民族分布 女性(735例)多于男性(588例)；涉及汉族、土家族、苗族、侗族、瑶族、水族、回族、仡佬族、蒙古族、藏族、白族、壮族12个民族，汉族(884例)多于少数民族(439例)；年龄最大92岁，最小为出生1d的新生儿。0～10岁的儿童及41～92岁者发生ADR的占比达73.7%。

2.2 涉及ADR药品分类、关联性评价 ADR涉及20类、288种药品。结果显示，表1中1～7 项(对应药物类别1～7)为主要因素，药物类别1主要是头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、甲硝唑；类别 2 主要是阿托伐他汀、银杏达莫、瑞舒伐他汀；类别3主要是热毒宁、痰热清、血栓通；类别4主要是米索前列醇、米非司酮；类别5主要是表柔比星、紫杉醇；类别6发生 ADR主要为水解蛋白；类别7主要是奥美拉唑(表1)。

表1 1 323例ADR的关联性评价及药品分类构成

2.3 ADR涉及的给药途径及联合用药情况 静脉滴注是致1 323例ADR的主要给药途径(62.43%)；联合用药比例达13.83%，联合用药最多的为五联口服给药。

2.4 ADR类型及潜伏时间 一般ADR 779例(58.88%)，新的、一般的ADR 247例(18.67%)，严重的ADR 255例(19.27%)，新的、严重的ADR 42例(3.17%)。潜伏时间0～5d为主要因素；5～7d为次要因素；>7d为一般因素(表2)。

表2 ADR潜伏时间及类型

2.5 ADR累及器官系统及转归情况 皮肤及其附件、消化系统、全身性、神经运动系统为主要因素(73.92%)；肝胆系统、呼吸系统为次要因素(15.57%)；心血管系统、血液系统、泌尿系统为一般因素(10.51%)。转归情况：痊愈548例(41.42%)，好转707 例(53.44%)，未好转20 例(1.51%)，不详48 例(3.63%)，见图1。

图1 ADR累及器官系统的帕累托图分析

2.6 ADR主要因素鱼骨图分析 帕累托图和鱼骨图分析得出，引起ADR 的相关因素有儿童、高龄，女性患者，静脉给药，抗感染药物、心血管系统药物、中药注射剂、抗肿瘤药物、女性生殖系统用药、电解质、酸碱平衡及营养药。对上述因素开展头脑风暴法，逐条分析，得出真因并整理、归纳后形成鱼骨图，见图2。

图2 ADR主要因素鱼骨图

3 讨论

3.1 年龄、性别、民族与ADR 本文结果显示，0～10岁儿童、41～92岁者发生ADR达73.70%，与儿童肝、肾功能发育不全，老年患者肝、肾功能减退，处置药物的能力下降，药物在体内蓄积风险增加相关。女性较多，可能与女性在激素分泌、脂肪分布、身高、体重方面的差异等原因相关[2-3]。汉族与少数民族比例为2.04∶1，这可能与汉族人群居多及医院接诊人数相关，也可能与汉族人群药物代谢酶基因CYPZD6较高的突变发生率、CYP3A4基因多态性有关。临床用药时需对女性、老年患者加强用药监护及宣教，特别关注儿童用药。

3.2 药品与ADR

3.2.1 抗感染药物：头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星及甲硝唑的ADR主要是胃肠道反应、皮疹、瘙痒，用药后避免强光照射和剧烈运动，避免食用含酒精的食物。

3.2.2 心血管系统用药：阿托伐他汀常见ADR为肝功能异常，这可能与其抑制肝脏内HMG-CoA还原酶，通过增加肝脏细胞表面的LDL受体以增强LDL提取和代谢的药理作用相关，临床应用时需按时监测肝功能。银杏达莫常见ADR为头昏、寒战，可能与其扩张动脉血管、脑血管相关。

3.2.3 中药成方：主要表现为皮疹、瘙痒，可能与中药注射剂不溶性微粒难控制、活性物质纯度低、药品活性成分复杂及混合配伍和给药浓度有关[4-5]。

3.2.4 女性生殖系统用药:米索前列醇最常见ADR为发热、寒战，该药为前列腺素E1类似物，可能与前列腺素E为中枢发热介质有关。抗肿瘤药常见ADR为骨髓抑制，临床应用时需监测血常规。电解质、酸碱平衡及营养药以水解蛋白引起的ADR居多，常见的为恶心、呕吐。消化系统用药以奥美拉唑引起的ADR居多，常见的为皮疹、瘙痒、恶心、呕吐，可能与胃内pH值及该药呈弱碱性，浓集于酸性环境中，抑制H+-K+-ATP酶活性，阻断胃酸分泌有关。

3.3 给药途径、联合给药与ADR 静脉给药导致的ADR占62.43%，静脉给药起效快，但药物浓度、滴速及溶媒选择不适时更易导致ADR，如奥沙利铂应与pH偏酸性的葡萄糖配伍，浓度应≤40mg/ml，高浓度易引起严重的骨髓抑制[6]。顺铂的静脉滴注时间应>2h，但吉西他滨的滴注时间应<30min[7-8]。临床应用时应严格遵循药物的用法用量。药物联合品种越多，ADR发生率越高。

3.4 潜伏时间与ADR类型 最多的为0～1h，0～5d为主要因素，且该段时间内发生的严重ADR 157例，占总严重ADR 52.86%。原因可能是给药途径大多为静脉给药，对机体刺激较强，潜伏时间相对较短。应遵循“能口服不静脉”原则。

3.5 ADR累及器官系统及转归情况 主要因素为皮肤及其附件、消化系统、全身性损害、神经运动系统，临床表现为皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、发热、寒战等。提示在使用一些高风险药物时，如上述主要因素相关药物，应加强监护及防治。好转+痊愈为1 255例，占比95%。提示临床用药时应密切监测ADR，及时发现并采取抢救措施，可减少对患者的损伤。

综上所述，ADR 受多因素影响，临床用药时应关注特殊患者的用药监护，遵循能口服不静脉的原则，慎选静脉给药，减少联合用药，控制给药浓度及速度；临床药师应发挥专业优势，加强与医师的沟通及合作，促进临床合理用药。