MIPPO技术治疗肱骨近端骨折联合“伞式”肩袖损伤修复术的临床疗效研究*

郑伟杰 曾展鹏 许伟国 广东省广州市番禺区中医院骨伤四科 511400

肱骨近端骨折是肱骨外科颈以远1～2cm至肱骨头关节面的骨折，其发生率占全身骨折的5%[1]。根据外伤或暴力作用的具体位置、大小和方向，伤后可分成不同的类型骨折。Neer分型是由Neer在1970年提出的针对肱骨近端骨折的四分类法[2]。肱骨近端骨折好发于65岁以上老年人，骨折后最常合并肩袖损伤，肩袖的损伤直接失去对肱骨头的保护以及进一步加重了肩关节活动障碍[3]。近年来，随着全国老龄化的发展，肱骨近端骨折合并肩袖损伤的患者增多，而通常该类患者骨折多存在明显移位，保守治疗欠佳，大多数需手术治疗[4]。而传统的经胸大肌及三角肌间隙入路的切开复位内固定术切口大、出血多。近年，我科采用经皮微创内固定技术(Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)治疗肱骨近端骨折。因此，本文回顾性分析2019年1月—2020年12月在我院行MIPPO技术联合“伞式”肩袖损伤修复术治疗肱骨近端骨折的患者，对临床疗效进行分析，为临床选择更有效的治疗方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科2019年1月—2020年9月收治的肱骨近端骨折合并肩袖损伤患者48例，其中男18例，女30例，年龄(63.08±8.99)岁。根据Neer分型，一部分骨折4例，二部分骨折14例，三部分骨折17例，四部分骨折13例。根据时间进行分组，2019年1—12月收治的24例患者为单纯内固定组；2020年1—9月收治的24例患者为内固定加肩袖组。两组患者年龄、性别、Neer分型差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会审批。

1.2 选择标准 纳入标准[5]：患者年龄≥55岁；影像学提示为肱骨近端骨折合并肩袖损伤，有手术指征；经各项检查无明显手术禁忌证。排除标准：严重的心脑血管疾病或精神疾病不能手术者；凝血功能或其他检查结果异常不适宜手术者；患者或家属拒绝手术；不配合完成随访的患者；MR提示患侧肩关节Bankart损伤及SLAP损伤等需关节镜手术患者；合并肩关节脱位。

1.3 方法 两组患者均由同一组医生完成手术治疗。核对病人和手术标记无误后，术前常规消毒，静滴术前抗生素。

1.3.1 单纯内固定组：麻醉成功后，取沙滩椅位，取患侧肩关节前外侧切口约5cm，自肩峰下与肱骨外髁连线处作一弧形切口，从胸大肌肌及三角肌的间隙入路，分离并保护头静脉，显露骨折端，清除骨折端关内积血，置入2枚克氏针用于撬拨复位，直视下骨折复位，用克氏针临时固定后，用剥离器沿紧贴肱骨前外侧嵴向远端剥离，C臂透视确认骨折复位及内固定位置良好后，把合适长度肱骨近端解剖锁定钢板沿近端插入至远端，利用螺钉置入导向器，于远端钢板对应位置做一1.5cm切口，拧入锁定螺钉，再次C臂透视下见骨折端对位对线好，冲洗术口，依层次缝合伤口。

1.3.2 内固定加肩袖组：前面步骤同单纯内固定组，C臂透视确认骨折复位及内固定位置良好后，用施乐辉外科缝线缝合冈上肌、肩胛下肌后，把缝线尾端按伞形并往下拉，把合适长度肱骨近端解剖锁定钢板沿近端插入至远端，将缝线尾端缝合于锁定钢板近端的固定小孔中，利用螺钉置入导向器，于远端钢板对应位置做一1.5cm切口，拧入锁定螺钉，再次C臂透视下见骨折端对位对线好，冲洗术口，依层次缝合伤口(见图1～2)。

图1 “伞式”肩袖损伤修补

图2 内固定并肩袖损伤修补

1.3.3 术后处理：两组患者术后患肢均采用悬臂吊带固定患肢6周。术后手术医师按不同阶段指导患者患肢功能锻炼。术后待疼痛减轻后逐步开始患侧腕、肘关节以及手部的康复训练；术后1周后根据患者疼痛耐受情况开始肩关节被动活动锻炼，3周后逐渐扩大被动活动范围；第6周复查X线，根据骨折愈合情况，逐步开始患侧肩关节主动功能锻炼；术后第3月开始抗阻力康复训练。康复训练进度和强度根据患者依从性以及骨折愈合程度而定。

1.4 观察指标 (1)术后记录两组患者的骨折愈合时间及术后并发症情况。(2)术后采用视觉模拟评分法(VAS)[6]评估患者疼痛情况，共10分，0分表示患者完全无疼痛感， 10分表示患者感受到剧烈疼痛，分值越高，疼痛感就越强烈。记录两组患者术后1d、7d、14d、1个月、3个月的VAS评分，比较两组患者疼痛评分结果。(3)对比两组患者术后14d、1个月、3个月、6个月的肩关节功能评分[7-8]。肩关节功能评分:疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)和关节局部形体(F)等5个方面，总分为100分，P：根据患者自觉疼痛和影响活动评分，总分30分；R：根据患侧肩关节ROM评分，总分25分；A：根据7项ADL评分，总分35分；M：根据 Lovette分类法，徒手肌力检查肩关节5大肌群(前屈、后伸、内旋、外旋和外展)的肌力进行综合评分，总分5分；F：根据肩关节有无脱位、畸形、假关节形成及其程度进行评分，总分5分；然后分别在治疗前后进行评测，分值越高，肩关节功能越好。

2 结果

2.1 两组随访时间、骨折愈合时间及并发症情况比较 单纯内固定组患者骨折愈合时间为(9.33±2.68)个月，内固定加肩袖组骨折愈合时间为(8.90±2.24)个月，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后两患者均无感染、钢板断裂、无骨折及内固定移位等并发症出现。

2.2 两组术后VAS评分比较 两组术后1d、7d、14d VAS评分逐渐下降，但两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后1个月、3个月VAS评分均明显降低，且内固定加肩袖组低于单纯内固定组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后VAS评分比较分)

2.3 两组肩关节功能评分比较 两组术后14d肩关节功能差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后1个月、3个月、6个月肩关节功能评分逐渐升高，且内固定加肩袖组高于单纯内固定组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后肩关节功能评分比较分)

3 讨论

传统的肱骨近端骨折切口大，出血多，术中剥离骨膜多，容易术后骨折不愈合。而近年来应用的MIPPO技术，切口少，出血少，术中骨膜剥离少，受到广大骨科医生的青睐。而肱骨近端骨折常合并不同程度的肩袖的损伤，既往很多创伤骨科医生在肱骨近端骨折的诊疗过程中通常只会关注骨折移位情况，术前未行肩关节MR检查，术中常忽略肩袖的损伤，手术治疗单纯固定肱骨近端，而没有对肩袖破裂损伤进行缝合，或者未能很好地缝合肩袖，以至于术后患侧肩关节即使通过正规的功能锻炼，仍会出现上举受限等肩袖损伤对应的功能障碍。有国内学者研究发现[9]，肱骨近端骨折术后肩关节功能欠佳，主要由于骨折复位或肩袖等软组织修复情况不理想所致。骨折固定不牢固，部分骨折块位置欠佳等均会造成原始骨性结构的改变，而肩袖等软组织损伤未能修复等情况均会直接导致患侧肩关节的受力及运动模式的改变。Shukla及部分国内学者研究发现，对肱骨近端骨折同时合并肩袖损伤的患者，同时行骨折复位内固定及肩袖损伤修复能获得满意疗效[10]。

本文应用MIPPO技术能大大减少术中出血量，降低骨折不愈合风险。同时首创伞式肩袖缝合技术，把损伤的肩袖用外科缝线修整缝合，并应力均匀的固定于原骨折部位上的钢板孔中，最大限度地还原肩袖的解剖位置。本文发现，术后两组均无骨不连，两组患者术后骨折愈合时间差异无统计学意义，说明在内固定的基础上进行肩袖修整缝合不影响骨折愈合时间。单纯内固定组与内固定加肩袖组术后早期VAS评分差异无统计学意义；但在术后1个月、3个月VAS评分差异有统计学意义，这里主要考虑早期两组患者均处于制动状态，VAS评分基本一致，但随着逐步开始功能锻炼，内固定加肩袖组术后1个月、3个月VAS评分更低说明由于肩袖的修复，患侧肩关节疼痛进一步减少。两组患者术后14d肩关节功能差异无统计学意义，主要由于仍处于制动状态；但两组患者术后1个月、3个月、6个月肩关节功能评分逐渐升高，且两组差异有统计学意义，进一步说明肩袖的修复，更有利于骨折愈合后肩关节功能的恢复，减少疼痛。本文中发现，术后肩关节活动功能恢复不佳，主要与肩袖损伤未进行修复有关，尤其肩袖全层破裂或巨大肩袖损伤患者，术后因功能锻炼进一步加重原有的肩袖损伤情况。笔者建议术前通过 MR检查或术中探查肩袖损伤情况，及时发现肩袖损伤并进行修复，将有效改善术后肩关节功能。

因此，MIPPO技术治疗肱骨近端骨折联合“伞式”肩袖损伤修复术，术前应对患侧肩关节进行MR检查，术中需对肩袖的损伤进行探查，及时对肩袖破裂损伤进行伞式缝合，更有利于患者术后肩关节的功能恢复。