超声心动图指标联合心肌损伤标志物预测老年心肌梗死病人预后的临床价值

史丹丹，王颖颖，刁启锋

急性心肌梗死是由于冠状动脉血栓形成引起管腔闭塞或狭窄，使心肌缺血坏死，可并发心律失常、心力衰竭、心源性休克等心血管不良事件，严重危害病人生命健康，病死率为50%，急性心肌梗死多发于老年群体[1]。预防急性心肌梗死后心血管不良事件的发生，是降低病人病死率的关键，其中早期预测不良事件的发生是预防的关键。目前，临床评估急性心肌梗死预后的常用方法有心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)评分及全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分等，但因检测项目多、操作复杂、耗时长等原因存在一定的局限性[2]。因此，寻找能快速且准确预测心肌梗死预后的指标是临床研究的热点。超声心动图是一种利用超声波回声检查心脏和大血管解剖结构及心功能状态的检测方法[3]。心肌损伤标志物是指心肌损伤时释放到外周血液中的蛋白或酶类物质，与心肌坏死和预后明显相关[4]。研究显示，斑点跟踪超声心动图可用于评估风湿病病人心血管疾病的发生情况[5]；心肌损伤标志物检测对冠心病病人的病情评估和预后判断具有一定价值[6]。本研究探讨左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、肌钙蛋白T(cTnT)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)预测老年心肌梗死病人预后的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究为回顾性分析，选取2017年10月—2019年10月新汶矿业集团莱芜中心医院收治的143例老年心肌梗死病人作为研究组，同期在医院进行体检的130名健康志愿者作为对照组。研究组，男78例，女65例；年龄55～84(64.16±5.24)岁；前壁心肌梗死42例，下壁心肌梗死55例，非ST段抬高型心肌梗死46例；体质指数(BMI)16.49～26.34(22.01±2.21)kg/m2；吸烟史38例，饮酒史53例；合并高血压36例，合并糖尿病49例；所有病人均给予对症治疗，明确手术适应证，行经皮冠状动脉介入(PCI)术，术后给予双联抗血小板治疗。对照组，男71名，女59名；年龄56～82(64.32±5.14)岁；体质指数18.00～25.00(21.86±2.23)kg/m2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 研究组纳入标准 病人符合急性心肌梗死诊断标准[7]；发病至接受治疗时间<24 h；接受PCI治疗；临床资料完整。

1.2.2 排除标准 先天性心脏病病人；肝、肾、肺功能不全者；恶性肿瘤者；脑卒中、脑外伤及脑肿瘤病人；感染性疾病者；自身免疫缺陷者；依从性较差不能坚持随访者。

1.3 方法

1.3.1 超声心动图指标检测 采用DW-CT520型全数字彩色多普勒超声诊断仪(武汉科尔达医疗科技有限公司)检测LVEDD和LVEF。

1.3.2 血清cTnT、CK-MB水平检测 研究组病人在确诊时抽取静脉血3 mL，对照组在体检时抽取静脉血3 mL。4 ℃下3 000 r/min离心5 min，分离血清，使用QMT8000免疫定量分析仪(武汉明德生物科技股份有限公司)检测病人血清cTnT水平，采用琼脂糖凝胶电泳法检测CK-MB水平。

1.3.3 随访 随访1年，若病人发生不良心血管事件，如复发性心绞痛、心源性休克、心动过速、心脏破裂、心室颤动、心力衰竭等，纳入预后不良组，其余病人纳入预后良好组。

1.4 观察指标 比较研究组与对照组LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平；比较预后不良组和预后良好组LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平；分析LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平与老年心肌梗死病人预后不良的关系；分析LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平对老年心肌梗死病人预后不良的预测价值，其中，任何一项指标预测老年心肌梗死病人预后不良阳性即认为联合预测阳性。

2 结 果

2.1 研究组与对照组LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB比较 研究组LVEF水平低于对照组，LVEDD、cTnT、CK-MB水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 研究组与对照组LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB比较 (±s)

2.2 预后不良组和预后良好组临床资料比较 随访期间，143例老年心肌梗死病人中有26例发生预后不良事件(复发性心绞痛4例，心源性休克5例，心动过速4例，心脏破裂3例，心室颤动6例，心力衰竭4例)，发生率为18.18%(26/143)。预后不良组与预后良好组病人性别、体质指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，预后不良组病人年龄、糖尿病占比、高血压占比、吸烟史占比、饮酒史占比、LVEDD、cTnT、CK-MB水平均高于预后良好组，而LVEF水平低于预后良好组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 预后不良组、预后良好组临床资料比较

2.3 老年心肌梗死病人预后不良的影响因素分析 以研究组是否发生预后不良为因变量，以表2中有统计学意义的指标作为自变量并进行Logistic回归分析，结果显示，年龄、糖尿病、高血压、吸烟史、饮酒史、LVEDD、cTnT、CK-MB均是老年心肌梗死预后不良的独立危险因素(P<0.05)，LVEF是其保护因素(P<0.05)。详见表3。

表3 老年心肌梗死病人预后不良的Logistic回归分析

2.4 LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB对老年心肌梗死病人预后不良的预测价值 LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平预测老年心肌梗死预后不良的截断值分别为43.72%、56.09 mm、0.19 ng/mL、95.63 U/L，联合预测老年心肌梗死预后不良的灵敏度为100.00%，显著高于单独指标预测(χ2=8.089，P=0.004；χ2=9.455，P=0.002；χ2=4.333，P=0.037；χ2=5.532，P=0.019)，联合预测老年心肌梗死预后不良的特异度与单独指标预测对比，差异无统计学意义(χ2=0.963，P=0.326；χ2=2.415，P=0.120；χ2=0.000，P=1.000；χ2=0.458，P=0.512)，联合预测的AUC均高于单独指标预测(Z=2.594，P=0.010；Z=4.435，P<0.001；Z=2.594，P=0.010；Z=3.029，P=0.007)。详见表4、图1。

表4 LVEF、LVED、cTnT、CK-MB水平预测老年心肌梗死预后不良的价值

图1 LVEF、LVED、cTnT、CK-MB水平预测老年心肌梗死预后不良的ROC曲线

3 讨 论

随着社会的发展和人民生活水平的提高，急性心肌梗死的发病率逐年增加，心肌梗死是老年人较为常见的临床急症，发病急、进展快，后期易引发各类不良心血管事件[8]。因此，尽早预测老年心肌梗死病人预后不良事件的发生并及时采取有效措施预防，对改善病人预后、提高病人存活率具有重要意义。

本研究结果显示，老年心肌梗死病人LVEF降低，LVEDD、cTnT、CK-MB升高(P<0.05)，预后不良者LVEF水平更低，LVEDD、cTnT、CK-MB水平更高(P<0.05)，且预后不良发生率为18.18%，表明老年心肌梗死病人的超声心动图指标和心肌损伤标志物水平发生变化，其中LVEF是老年心肌梗死预后不良的保护因素，LVEDD、cTnT、CK-MB是老年心肌梗死预后不良的独立危险因素。超声心动图是一种利用超声波回声检查心脏结构和功能的监测方法[9]，可测量LVEF、LVEDD等指标，用于反映心脏功能损伤情况。LVEF是评价心功能的常用指标之一，LVEF越小说明心肌损伤越严重，心功能越差，对心肌缺血缺氧的耐受能力也降低，增加心力衰竭及心律失常的概率，进而引发各类预后不良事件[10]。cTnT和CK-MB是主要的心肌损伤标志物，cTnT是心肌特有抗原，在心肌细胞膜通透性增加或肌钙蛋白降解时呈现出高浓度[11]。CK-MB主要存在于心肌中，当发生心肌梗死时，其在血清中浓度迅速提高，对心肌损害有较高的特异性[12]。张赞伟等[13]研究发现，年龄、cTnl、CK-MB、心肌缺血再灌注时间等是急性心肌梗死病人预后的危险因素，LVEF是发生心血管不良事件的保护因素，与本研究结果相近，表明LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平变化与老年心肌梗死病人预后存在一定的关系。通过ROC分析发现，LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB对老年心肌梗死预后不良均有一定的预测作用，且多指标联合的预测价值更佳。上述每项指标从不同角度反映急性心肌梗死的程度，对心肌梗死预后不良都具有重要的预测价值，但其灵敏度和特异度各有不同，也存在一定的局限性，而多指标联合预测心肌梗死预后不良能够提高预测的准确性，更具有临床应用价值。邸亚丽等[14]研究发现，入院时收缩压、舒张压、LVEF为急性ST段抬高型心肌梗死病人经皮冠状动脉介入术后死亡的保护因素，Gensini积分、左室舒张末压(LVEDP)、CK-MB及尿酸(UA)均为病人PCI术后死亡的独立危险因素，且LVEDP、CK-MB及UA联合检测对病人PCI术后死亡的预测价值较高。

此外，本研究还发现，年龄、合并糖尿病、合并高血压、吸烟、饮酒均是其危险因素，与既往报道结果[15]一致。随着年龄的增长，病人机体各器官功能退化严重，合并各类疾病风险高，手术耐受性也降低，故心肌梗死预后不良的发生风险高。高血糖导致炎症反应加重，损伤血管内皮，增强血小板黏附凝聚能力，加重微循环障碍，且血糖升高还会提高心肌对缺血缺氧敏感性，增加心肌耗氧，引起左心室舒张末期内径加大，进而导致心功能下降，严重影响预后[16]。长时间高血压会引起血管内皮损伤、左心室肥厚、心律失常等，心肌缺血严重，进而影响预后[17]。吸烟产生的尼古丁和一氧化碳可损伤机体血管内皮细胞，刺激交感神经系统，引起冠状动脉痉挛，而长期饮酒增加心肌耗氧量，增大心脏负担，进而增加心肌梗死预后不良的风险[18]。因此，临床预防老年心肌梗死预后不良事件发生时应重点关注上述危险因素，及时采取相应干预措施。

综上所述，老年心肌梗死病人的LVEF水平降低，LVEDD、cTnT、CK-MB水平升高，预后不良者LVEF水平更低，LVEDD、cTnT、CK-MB水平更高。年龄、合并糖尿病、合并高血压，吸烟史、饮酒史、LVEF、LVEDD、cTnT以及CK-MB水平是老年心肌梗死预后不良的影响因素。LVEF、LVEDD、cTnT、CK-MB水平均可预测老年心肌梗死预后不良，且多指标联合的预测价值更高。建议治疗老年心肌梗死时需加强对上述因素的重视，并采取针对性措施，改善预后，降低病死率。