经筋推拿联合温针灸治疗寒湿痹阻型急性期肩关节周围炎临床观察※

刘伙生 赵海龙 宣守松 杨一帆 罗永宝

(上海市嘉定区中医医院推拿科，上海 201800)

肩关节周围炎(以下简称肩周炎)是临床常见的骨科及推拿科门诊疾病之一，据统计，我国目前肩周炎发病率为3%～5%[1],女性发病率高于男性，60%的患者难以完全康复，双侧肩关节同时患病5年内复发率高达80%[2]。肩周炎特点是起病缓慢，疼痛渐进性加重，关节活动度逐渐受限[3]，临床表现为肩关节疼痛且夜间尤甚，可导致肩关节功能下降，严重影响日常活动及睡眠质量[4]。目前，现代医学对肩周炎的治疗主要是药物治疗，以消炎止痛为主，可暂时减轻疼痛，短期效果明显，但对肩关节活动度的改善程度较差。另外，长时间服用西药后产生的不良反应大，依赖性强，若治疗不及时，发展至粘连期会留下后遗症。中医对肩周炎的治疗方法多样，临床研究显示，针刺[5]、推拿[6]、针刀[7]、艾灸[8]、耳穴[9]等治疗方法效果明显，可有效减轻疼痛，改善关节活动功能，但治疗方法单一，再加上肩周炎难愈性，故采用新的方法及多种方法联合治疗是目前研究的方向。2021年1月至2021年12月，我们应用经筋推拿联合温针灸治疗寒湿痹阻型急性期肩周炎42例，并与单纯应用经筋推拿治疗43例、单纯应用温针灸治疗43例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部128例均为我院骨科(48例)及推拿科(80例)门诊患者，按照随机数字表法分为3组。联合治疗组42例，男21例，女21例；年龄40～64岁，平均(54±3.50)岁；病程 1～10个月，平均(6.16±1.18)个月。经筋推拿组43例，男23例，女20例；年龄 43～63岁，平均(52±4.90)岁；病程 2～8个月，平均(5.98±1.22)个月。温针灸组43例，男20例，女23例；年龄 41～63岁，平均(53±4.90)岁；病程 2～8个月，平均(5.98±1.22)个月。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》[10]中肩周炎的诊断标准，①多见于50岁左右患者，体力劳动者好发；②主要表现是肩部疼痛逐渐加剧，可存在不同程度的肩关节活动障碍和僵硬，影响日常生活及工作；③在肩关节周围喙突、肱骨大结节、结节间沟、肩后部、肩甲外侧缘等存在明显压痛点；④肩部功能受限以外旋、外展高举及背手的动作最为困难；⑤X线摄片检查肩关节多为阴性，少数可见骨质增生。肩周炎急性期参照《颈肩腰腿痛应用检查学》[11]。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[12]中肩凝病的诊断标准，辨证为寒湿痹阻型[12]，主症：肩关节周围疼痛，受冷时疼痛加剧，得温则缓，夜间尤甚；次症：畏风恶寒，时有肩部沉重感；舌脉：舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

1.2.2 纳入标准 符合以上西医、中医诊断标准及辨证标准；符合肩周炎急性期；性别不限；年龄40～65岁；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 近1个月来接受过其他方案治疗的患者；肩袖损伤、各种急性传染性及感染性疾病、骨折、脱位、风湿性关节炎等患者；有精神病患者，不能配合医生操作者；其他引起的肩部放射痛或活动障碍的疾病；血液病或有出血倾向的患者；研究者认为不宜参与本试验的其他情况者。

1.2.4 剔除和脱落标准 不能坚持治疗者；未按治疗方案执行者；出现严重不良事件、不良反应；患者依从性差，治疗期间接受其他治疗方法。

1.3 治疗方法

1.3.1 经筋推拿组 予经筋推拿治疗。①循筋查灶：基本手法参照《经筋疗法》[13]，以“以痛为腧”为查灶原则，选择手三阳经筋及手太阴经筋区域，运用经筋查灶法循患者肩部从上至远端进行查灶，重点查灶肌筋区及肌群，如手少阳经筋在冈下区，重点肌群有冈下肌、小圆肌、大圆肌；手阳明经筋在肩胛骨上缘的区，重点肌群有斜方肌上缘、肩胛提肌内侧缘、斜方肌下缘、冈上肌；手太阳经筋在肱骨后区，重点肌群有三角肌外侧缘；手太阴经筋在肱骨前区，重点肌群有肱二头肌短头缘；远端可在肘外、腕关节处查病灶点及疼痛点。②手法消灶：运用拇指或肘部沿手三阳经筋及手太阴经筋的走向，从肩部向腕部以点、揉、按、压等手法松解经筋系统，并对上述所查及的筋结采用点按法、弹拨等重点手法，每个筋结病灶点治疗时间为1 min，刺激强度及力度以患者耐受为宜，由轻至重，达到筋结点松解、病灶消减作用，局部压痛减轻。③操作要领：要求医者工作经验不少于6年，学习经筋推拿手法不少于1年，正确并充分运用壮医“钳弓手”手法，即将手的四个小指并拢为一方，与大拇指一方相互对应，形成一种指合力关系，状如钳样，配合用掌弓手、弓钳手大拇指配合进行手势消灶。要求医者经验丰富，耐心细致感受病灶并循序渐进进行解灶，手法要“中灶”，力量由轻至重，依据患者耐受为度，刚中有柔，柔中有刚，刚柔相济，使手法力量逐层渗透至病灶，以达充分促进肩部周围组织血液循环的效果。患者尽量安静配合，不吵闹及擅动。

1.3.2 温针灸组 予温针灸治疗。主穴：肩前、肩髃、肩髎，均为患侧；辅穴：曲池、合谷、养老、条口，均为患侧；穴位定位：参照《针灸学》[14]；针具：选用一次性导电塑柄针(无锡佳健医疗器械股份有限公司，规格为0.30 mm×40 mm)。操作：患者取坐位，患肩充分暴露，穴位用75%医用酒精常规消毒，肩前、肩髃、肩髎采用合谷刺，患者得气[15](以感觉酸、麻、胀、痛感)后取长度约2 cm、直径1 cm 的艾段插于针柄上，点燃施灸，每次每穴灸2根艾段。曲池、合谷、养老、条口直刺约25 mm，提插捻转泻法，频率为 60～90 次/min，强度以患者耐受为度，每次每穴行针2次，每次10 s，留针30 min。治疗前告知患者针刺会产生酸、麻、胀、痛感受，缓解患者紧张情绪，避免空腹治疗，注意防止烫伤。

1.3.3 联合治疗组 予经筋推拿联合温针灸治疗，方法同经筋推拿组、温针灸组。

1.3.4 注意事项 治疗期间，嘱咐患者注意避免受冷，疼痛期避免激烈运动，缓解期增加肩关节运动，注意肩部保暖。

1.3.5 疗程 3组均每周治疗3次，共治疗18次，疗程结束后6个月随访。

1.4 观察指标及方法 ①比较3组治疗前、治疗后、随访时疼痛视觉模拟评分(VAS)[16]变化，制作疼痛VAS表，在纸上划1条10 cm 的直线，让患者根据自己主观感受的疼痛程度，在直线上的相应部位做标记，无痛记在0分端，轻度疼痛记在1～3分范围内，中度疼痛记在4～6分范围内，重度疼痛记在7～9分范围内，剧痛记在10分端。②比较3组治疗前后及随访时肩关节活动度变化。测量方法：臂在体侧方自然垂直向下时为中立位0°，使用角度尺测量患者上肢的前屈、后伸、外展、内收角度。③比较3组治疗前后肿瘤坏死因子α (TNF-α)、前列腺素E2(PGE2)水平变化。抽取患者肘静脉血3 mL，3000 r/min离心15 min，将血清置于-70 ℃下待测，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测TNF-α、PGE2水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

1.5 疗效标准 痊愈：肩部疼痛消失(疼痛VAS改善≥90%)，肩关节功能完全或基本恢复(关节活动度改善≥90%)；显效：肩部疼痛缓解显著(疼痛VAS改善≥60%，<90%)，肩关节活动范围改善显著(关节活动度改善≥60%，<90%)；有效：肩部疼痛减轻(疼痛VAS改善≥30%，<60%)，肩关节活动范围部分改善(关节活动度改善≥30%，<60%)；无效：症状无改善(疼痛VAS改善<30%，关节活动度改善<30%)[17]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 3组脱落情况比较 联合治疗组42例，脱落2例(自动退出1例，中途接受西医治疗1例)；经筋推拿组43例，脱落3例(中途放弃治疗1例，中途接受西医治疗2例)；温针灸组43例，脱落3例(中途放弃治疗1例，中途接受西医治疗2例)。

2.2 3组疗效比较 联合治疗组总有效率97.5%(39/40)，经筋推拿组总有效率80.0%(32/40)，温针灸组总有效率70.0%(28/40)，联合治疗组疗效优于经筋推拿组、温针灸组(P<0.05)，经筋推拿组与温针灸组疗效相当(P>0.05)。见表1。

表1 3组疗效比较 例

2.3 3组治疗前、治疗后、随访时疼痛VAS比较 3组治疗后疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，联合治疗组、经筋推拿组随访时疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后、随访时联合治疗组疼痛VAS均低于经筋推拿组、温针灸组(P<0.05)，治疗后、随访时经筋推拿组与温针灸组疼痛VAS比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组治疗前、治疗后、随访时疼痛VAS比较 分，

2.4 3组治疗前后肩关节活动度比较 治疗后、随访时联合治疗组前屈、后伸、外展、内收活动度均较本组治疗前增加(P<0.05)，治疗后、随访时经筋推拿组、温针灸组前屈、外展、内收活动度均较本组治疗前增加(P<0.05)，治疗后、随访时联合治疗组前屈、后伸、外展、内收活动度均优于经筋推拿组、温针灸组(P<0.05)，治疗后、随访时经筋推拿组与温针灸组前屈、后伸、外展、内收活动度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组治疗前后肩关节活动度比较

2.5 3组治疗前后TNF-α、PGE2水平比较 3组治疗后TNF-α、PGE2水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后联合治疗组TNF-α、PGE2水平均低于经筋推拿组、温针灸组(P<0.05)，治疗后经筋推拿组与温针灸组TNF-α、PGE2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组治疗前后TNF-α、PGE2水平比较

3 讨论

肩周炎是门诊常见的肩关节疾病，大部分由肩关节周围肌肉、韧带及肌腱等软组织慢性损伤或肩关节退行性改变导致无菌性炎症，少部分患者通过休息或锻炼后症状减轻或治愈[18]。目前，关于肩关节活动受限机制尚未完全明确，大多数观点认为可能是部分炎症介质、纤维化相关细胞因子参与疾病发展进程,致使功能受限[19]。目前，临床治疗肩周炎的干预措施包括手术治疗和非手术治疗，但应用手术治疗若因操作不当易导致肩周骨折或术后再粘连，并且患者对手术治疗有恐惧感；非手术治疗主要包括药物治疗及运动等物理疗法，常用药物为非甾体类消炎镇痛药，虽可暂时消除炎症，改善疼痛症状，但对关节活动度的改善效果甚微，长期服用对肝肾功能有不可逆转的伤害，且远期疗效欠佳。

中医学并无肩周炎病名的相关记载，按症状、体征可归属于痹证、冻结肩范畴，《针灸甲乙经》首次记载了肩周炎证候，并出现了最早的专用病名“肩胛周痹”。中医学认为，气血不足、风寒湿外邪入侵导致筋脉失养、经络瘀阻是肩周炎的主要病因。年过五十，正气渐虚，复感风寒湿邪，导致气血不通，不通则痛。由此可知，寒湿痹阻为肩周炎急性期发病的重要病因病机。

温针灸早在《千金方》就有“血气壅滞不通应用针灸以温暖之”的相关记载，温针疗法是一种针刺与艾灸相结合的方法,通过银针传导艾灸的热量，既有针刺的行气活血、通络止痛之功，又有艾灸的温经通络之效，两者结合，血行遇温而通之，使活血通络功效倍增，从而使肩关节疼痛症状减轻甚至消失。对肩关节周围的特定穴位进行温针灸，可刺激神经末梢，增强肌肉的应激性，促进局部循环和代谢，改善患者肩部软组织充血渗出引起的水肿，加速肩部周围组织修复，消除肌肉的无菌性炎性反应和肌纤维粘连，恢复局部正常的生理解剖结构。温针灸取肩前、肩髃、肩髎，中医称为肩三针[20]，本研究取患侧穴位，采用合谷刺、平补平泻手法，得气后予艾灸，起到活血通络、温经止痛作用。合谷有活血通络、止痛之效，针刺合谷可通过刺激下丘脑-垂体活动，促进肽类神经激素的释放，使机体对疼痛的抵抗力和耐受力增加[21]；远端配条口，条口位于足阳明胃经，具有舒经活络、理气和中之效，主治肩臂疼痛[22]；曲池属手阳明大肠经，肺脏与大肠相通,因此曲池有疏风解表、通经活络功效。养老有充养阳气作用，配肩髃有舒筋活络作用，主治肩、背、肘疼痛。

经筋推拿是医者运用经筋查灶法查明“筋结”病灶阳性体征的基础上，运用消灶解结的理筋治病手段，将筋结所致的疼痛症状消除。临床常用的经筋推拿手法包括推法、推按法、点揉法、关节摇法、揉法、震拉法、牵抖法、拿法、叩击法等。经筋推拿手法循手三阳经筋及手太阴经筋在肩部的走向进行循筋查灶，手法消灶，从而达到理筋解结、松解粘连、整复错位的功效。

肩周炎患者的肩关节周围组织劳损引起局部炎症因子浸润，导致肩关节周围血管壁通透性增加，渗出水肿，从而影响局部组织新陈代谢，激活并分泌多种内源性的致痛化学物质，是肩周炎局部发生疼痛的直接原因之一，TNF-α和PGE2是参与肩周炎过程的重要炎症因子。在肩周炎发生过程中，TNF-α通过激活体内吞噬细胞，使血管内皮细胞通透性增加，并促使其他参与炎性反应的细胞因子合成和释放。PGE2有较强的致痛作用，其通过增强感受器的兴奋性及下调神经兴奋阈值，提高机体对疼痛刺激的敏感性，且可上调感觉神经末梢对缓激肽及其他炎症因子的敏感性[23]。本研究结果显示，3组治疗后TNF-α、PGE2水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后联合治疗组TNF-α、PGE2水平均低于经筋推拿组、温针灸组(P<0.05)，治疗后经筋推拿组与温针灸组TNF-α、PGE2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。可见经筋推拿联合温针灸治疗寒湿痹阻型急性期肩周炎，可降低TNF-α、PGE2水平，疗效优于单纯应用经筋推拿治疗和温针灸治疗。

肩周炎突出的表现就是肩关节活动度受限，因此肩关节活动度是评价临床疗效的客观指标。本研究结果显示，治疗后、随访时联合治疗组前屈、后伸、外展、内收活动度均较本组治疗前增加(P<0.05)，治疗后、随访时经筋推拿组、温针灸组前屈、外展、内收活动度均较本组治疗前增加(P<0.05)，治疗后、随访时联合治疗组前屈、后伸、外展、内收活动度均优于经筋推拿组、温针灸组同期(P<0.05)。治疗后、随访时经筋推拿组与温针灸组前屈、后伸、外展、内收活动度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。同时，治疗后、随访时联合治疗组疼痛VAS均低于经筋推拿组、温针灸组(P<0.05)。推测通过经筋推拿联合温针灸的刺激，肩关节周围的力学感受器兴奋，促使脑干减少致痛物质的分泌，从而抑制疼痛感受器，提高痛阈，达到缓解疼痛的目的。

综上所述，经筋推拿联合温针灸治疗寒湿痹阻型急性期肩周炎，能降低炎症因子水平，改善肩关节活动度，临床疗效显著，值得推广应用。