非麻醉下自动痔疮套扎术联合四味痔血汤、九华膏治疗湿热下注型Ⅰ、Ⅱ期出血性内痔临床研究※

邵秋香 史亮亮 李晓华 曹雅莉 肖 彬

(河北省沧州中西医结合医院肛肠科，河北 沧州 061001)

痔是肛肠科的一种常见病、多发病，据统计我国痔患病率为39%，其中伴有临床症状的占44.7%[1-2]。中医研究指出，出血性内痔多因感受风湿燥热邪气、劳逸失度、过食辛热之物、情志失调、房事不节等损伤脾胃，酿生湿热所致，应以收敛固脱、清热除湿为治则[3]。四味痔血汤由仙鹤草、黄柏、黄芪、生地黄组成，具有收敛固脱、清热除湿之功[4]。九华膏具有消肿、止痛之功，可用于治疗出血性内痔[5]。现代医学认为，80%以上的痔以保守治疗为主，只治疗有症状的痔，无症状的痔不进行治疗，治疗目的也只是处理临床症状而非根治，因此保守治疗是痔的主要治疗方法，保守治疗效果不佳或合并有其他肛周疾病的需行手术治疗[6]。非麻醉下自动痔套扎术(RPH)无需麻醉，术后无瘢痕，不破坏肛管与直肠的正常结构和外观，不影响后续治疗，常用于治疗痔，但术后会出现疼痛、水肿等不适症状，联合药物疗法具有重要意义[7]。2018年1月至2021年10月，我们应用非麻醉下RPH联合四味痔血汤、九华膏治疗湿热下注型Ⅰ、Ⅱ期出血性内痔60例，并与四味痔血汤、九华膏治疗60例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《痔临床诊治指南(草案)》[8]中出血性内痔的诊断标准，Ⅰ期：便时带血、滴血，便后出血可自行停止，无痔脱出；Ⅱ期：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。中医诊断参照《中医肛肠科常见病诊疗指南》[9]中出血性内痔的诊断标准，辨证为湿热下注型。主症：便时痔体脱出，可自行还纳；便后手纸染血；便时滴血或带血。次症：心烦气急或烦躁易怒；自觉坠胀不适、肛门口灼热等；小便短赤，大便溏薄秽臭；肛周渍水或潮湿。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。主症至少满足2项，次症至少满足1项，同时结合舌脉可确诊。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准；年龄18～65岁；心电图、血、尿常规、肝、肾功能无异常；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 合并严重心血管、肝、肾及造血系统等原发性疾病者；伴有炎性外痔、血栓性外痔、较大的结缔组织性外痔者；合并肛周脓肿、肛裂、肛瘘、直肠息肉、直肠肿瘤或肠道感染性疾病等影响疗效评定者；妊娠期或哺乳期妇女；对本研究药物组分过敏者；精神病患者；近期参与过其他临床试验者。

1.1.4 剔除标准 依从性较差者；自行退出者。

1.2 一般资料 全部120例均为我院肛肠科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组60例，男35例，女25例；年龄19～65岁，平均(42.15±8.43)岁；病程1～9年，平均(5.32±1.31)年；病情分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期24例。对照组60例，男33例，女27例；年龄18～65岁，平均(41.59±8.67)岁；病程1～8年，平均(5.13±1.25)年；病情分期：Ⅰ期34例，Ⅱ期26例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予四味痔血汤、九华膏治疗。四味痔血汤药物组成：仙鹤草6 g，黄柏10 g，黄芪15 g，生地黄15 g。日1剂，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次服。九华膏(本院制备，由硼砂、银朱、冰片、川贝母、滑石粉、龙骨组成)适量，每日早、晚2次注入肛门内。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合非麻醉下RPH。患者侧卧位，常规消毒与铺巾，将涂有石蜡油的肛门镜插入肛门，暴露齿状线及内痔。经肛门镜用套扎器枪管对准痔块或痔上直肠黏膜组织，在负压下抽吸使之吸入套扎器枪管内。当吸引负压达到-0.08～- 0.1 mPa时，转动套扎器棘轮发射胶圈，将痔块或痔上黏膜组织套住。套扎痔核数目不宜太多，套扎点位于不同平面。术毕后予四味痔血汤口服、九华膏注入肛门内，方法同对照组。

1.3.3 疗程 2组均2周为1个疗程，治疗1个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后便血、肛门坠胀感评分变化。参照《中医肛肠科常见病诊疗指南》[9]对便血、肛门坠胀感进行评估。便血：无便血(0分)；无肛门滴血，便后手指少量染血(1分)；偶伴肛门滴血、便后手纸染血(2分)；偶伴肛门射血，便后常有滴血(3分)。肛门坠胀感：无肛门坠胀感(0分)；偶伴肛门坠胀感(1分)；长期的肛门坠胀感(2分)；便意明显，肛门坠胀感重(3分)。②记录2组肛门水肿、便血、肛门疼痛、便后肿物脱出症状消除时间。③应用卡氏(KPS)评分[10]评估2组患者治疗前后健康状况，分值0～100分，分值越高表明患者健康状况越好。④治疗后采用院内自行设计的满意率调查表调查患者满意率。非常满意(分值>90分)，比较满意(分值70～90分)，不满意(分值<70分)。满意率=(非常满意例数+比较满意例数)/总例数×100%。⑤疗程结束后随访3个月，记录2组患者复发情况，参照《痔临床诊治指南(草案)》[8]，询问患者有无肛门坠胀感、便血、肛门潮湿等症状。0分：整体恢复情况较好，无上述症状；1分：整体恢复情况一般，有1～2项症状；2分：整体恢复较差，有3～4项症状；3分：整体恢复情况非常差，至少有4项症状。分值≥2分为复发。⑥记录2组治疗过程中不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 治愈：便血、脱出等症状完全消失，痔已萎缩、消失；好转：便血、脱出等症状明显改善或偶有出现，痔已明显萎缩；未愈：症状及痔的形态与治疗前无任何变化[11]。治愈率=治愈例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组治愈率76.67%(46/60)，对照组治愈率58.33%(35/60)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例

2.2 2组治疗前后便血、肛门坠胀感评分比较 2组治疗后便血、肛门坠胀感评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后治疗组便血、肛门坠胀感评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后便血、肛门坠胀感评分比较 分，

2.3 2组症状消除时间比较 治疗组肛门水肿、便血、肛门疼痛、便后肿物脱出症状消除时间均短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组症状消除时间比较

2.4 2组治疗前后KPS评分比较 治疗组60例，治疗前KPS评分(49.83±13.48)分，治疗后(78.33±11.13)分；对照组60例，治疗前KPS评分(49.33±13.52)分，治疗后(64.33±11.60)分。2组治疗后KPS评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗后治疗组KPS评分高于对照组(P<0.05)。

2.5 2组患者满意率比较 治疗组患者满意率93.33%(56/60)，对照组患者满意率80.00%(48/60)，治疗组患者满意率高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者满意率比较 例

2.6 2组复发情况比较 治疗组60例，均未复发；对照组60例，复发1例(1.67%)。2组复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.7 2组不良反应发生情况比较 治疗组60例，恶心1例，呕吐2例，不良反应发生率5.0%(3/60)；对照组60例，恶心1例，呕吐1例，不良反应发生率3.3%(2/60)。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前，出血性内痔的发病机制尚无明确定论，有研究指出，痔组织坏死、内痔血液供应丰富、痔组织表面黏膜糜烂等与该病的发生密切相关[11]。中医学认为，出血性内痔属便血、肠风等范畴，内因为阴阳失调、气血亏损、遗传因素、情志内伤等，外因为饮食不节、感受外邪、久坐久行等。外邪侵袭，燥、风、湿、热四邪相合致病，临床多以湿热所致为主，湿热下注，损伤肛周脉络，引发出血，应以收敛固脱、清热除湿为治则。

四味痔血汤方中仙鹤草味苦，性平，入肝、心经，活血消肿，收敛止血；黄柏味苦，性寒，入膀胱、肾经，泻火解毒，清热燥湿；黄芪味甘，性寒，入肺、脾经，托毒生肌，补气升阳；生地黄味苦，性寒，入肾、心、肝经，养阴生肌，清热凉血。诸药合用，共奏收敛固脱、清热除湿之功。九华膏具有生肌敛疮、消肿止痛之功，对伤口愈合和创面组织生长具有一定的促进作用。现代药理研究表明，仙鹤草可收缩周围血管，抗菌，促进血液凝固，镇痛[12]；黄柏对血小板具有一定的保护作用，且抗菌作用良好[13]；黄芪可改善血小板功能与局部微循环，提升免疫功能，并可抵抗多种细菌[14]；生地黄具有一定的抗炎作用，可提高机体免疫功能，调节机体纤溶凝血功能[15]。

RPH治疗痔的原理为通过调控负压吸引器压力，准确地将适宜大小及深度的直肠黏膜组织吸入套扎器内，从而阻断内痔的血供，使被套扎的组织缺血、坏死、脱落，并使局部纤维化增生，形成瘢痕，使周围组织固定，并在一定程度上保护肛垫组织，减少大出血风险，符合目前痔治疗的新理念。RPH由传统的胶圈套扎演变而来[16]，之后又陆续出现吸引式套扎器，吸引式、牵拉式套扎器，血管钳胶圈套扎法，注射器吸引套扎器，后来临床又研发了自动套扎器，使用便捷[17]。许瑞云等[18]对156例轻中度痔患者施行RPH 287次，术后患者痔症状均有不同程度好转，以便血为主要症状者术后便血全部停止，无出血、感染、肛门狭窄等并发症，患者满意率99.4%，认为RPH治疗轻中度痔疗效佳，无需麻醉和住院，操作简便，术后痛苦小，无不良并发症，患者满意度高。

出血性内痔患者临床多表现为便血、肛门坠胀感、肛门水肿、便血、肛门疼痛、便后肿物脱出等，观察上述指标有助于评估RPH联合四味痔血汤内服及九华膏纳肛治疗湿热下注型Ⅰ、Ⅱ期出血性内痔的效果。观察患者满意度有助于评价患者对治疗方案的接受与满意情况；观察复发率有助于评估该方案治疗的预后情况；观察不良反应有助于评估该方案治疗的安全性。本研究结果显示，治疗组治愈率(76.67%)高于对照组(58.33%，P<0.05)；治疗后治疗组便血、肛门坠胀感评分均低于对照组(P<0.05)；治疗组肛门水肿、便血、肛门疼痛、便后肿物脱出症状消除时间均短于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组KPS评分高于对照组(P<0.05)；治疗组患者满意率高于对照组(P<0.05)。提示非麻醉下RPH联合四味痔血汤、九华膏治疗湿热下注型Ⅰ、Ⅱ期出血性内痔疗效显著，可改善患者健康状况，促进症状消失，提高患者满意度。

2组复发率、不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示非麻醉下RPH联合四味痔血汤、九华膏治疗湿热下注型Ⅰ、Ⅱ期出血性内痔安全可靠，且预后良好。

综上所述，四味痔血汤、九华膏治疗湿热下注型Ⅰ、Ⅱ期出血性内痔效果确切，且联合非麻醉下RPH有助于改善患者健康状况，促进症状消失，提高患者满意度，且安全性及预后良好。