Ilizarov技术联合康复训练治疗中老年膝骨关节炎临床观察※

高 李 高 峰 刘 飞 向华奎

(湖北省十堰市太和医院东院区社区康复部，湖北 十堰 442000)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是指因膝关节机械应力分布失衡、异常及局部载荷过量导致膝关节软骨变性及骨质增生，引发膝关节软骨退变而导致的疾病。KOA临床常表现为疼痛、关节肿胀、畸形及活动受限，对中老年患者下肢功能及生活质量影响甚大[1-2]。近年来，我国KOA总体发病率呈逐年升高趋势，女性高于男性，与女性肥胖、绝经早等危险因素有关[3]。正常人体力线负荷传导主要通过膝关节内侧间室，因此KOA在膝关节三个间室中以内侧间室病变最常见[4]。目前，对KOA的手术治疗主要有全膝关节置换术、截骨术和单踝关节置换术等，虽效果较为明显，但术后精准矫正和截骨端愈合等是临床治疗KOA的难点[5-6]。按摩是中医传统治疗方法，具有方法简便、疗效好、副作用少等特点。2018年1月至2019年6月，我们应用Ilizarov技术联合康复训练治疗中老年KOA 37例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究37例均为我院骨科康复门诊患者，男15例，女22例；年龄51～77岁，平均(64.53±10.47)岁；病程3～10年，平均(6.71±1.42)年；病变部位：左膝17例，右膝20例；Kellgren-Lawrence(K-L)分级[7]：Ⅱ级15膝，Ⅲ级22膝。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[7]中KOA的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 年龄≥55岁；单膝病变；症状表现为膝内翻畸形伴膝内侧疼痛、行走活动受限；本研究经医院医学伦理委员会审核批准(批准号A2017084)，患者均自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 外伤性或先天性KOA者；交叉韧带损伤或膝关节内外副韧带损伤、半月板撕裂及蜕变、髌骨关节面增生及蜕变等致膝关节疼痛者；合并严重心肺系统疾病者；严重关节变形或畸形者。

1.3 治疗方法

1.3.1 Ilizarov技术 将预先组装并高温消毒的Ilizarov环形外固定支架安装于患肢上，调整关节器以使胫骨干预外固定环平面垂直，皮肤与环内侧间距>2 cm，近端环位于胫骨关节面与截骨面中间，以3枚螺钉固定；中间环位于截骨面远端约4 cm处，以2枚螺钉固定；远端环位于小腿中下1/3处，以2枚螺钉固定。

1.3.2 胫骨高位截骨术 患者进行全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰卧位，下肢全长常规消毒并铺巾，绑止血

带。于患肢胫骨结节下2 cm处，胫骨上端前内侧作一2 cm长切口，逐层分离皮下组织，注意保护神经，充分暴露胫骨骨面后，在双孔截骨导向器指引下清创，以克氏针钻10余个平行骨洞，以窄骨刀于骨洞平面截断胫骨，然后逐层缝合切口。拉紧外固定环的连接丝杆，以增加截骨间隙。截骨皮肤创口以无菌敷料覆盖并包扎，每个针孔以1～2块无菌敷料缠绕包扎，Ilizarov环形外固定支架以绷带缠绕包扎。整个治疗过程中无菌物品发放及使用均采用信息化闭环流程管理，从回收、清洗、打包、灭菌、发放及使用等方面严格控制。

1.3.3 术后处理 术后予常规抗感染及抗凝治疗，第5 d调整Ilizarov环形外固定支架的螺杆，旋转内前侧及后侧螺杆，撑开幅度为1 mm/d，同时回调外前侧及后侧螺杆。Ilizarov技术矫形为15 d，经X线检查矫正畸形完全成功后，锁定Ilizarov外固定支架。佩戴Ilizarov环形外固定支架期间，保持针眼干燥并以碘酒消毒，每日1次。出院后45 d进行X线复查，根据截骨端愈合情况及膝关节疼痛情况，酌情拆除部分Ilizarov环形外固定支架的螺钉，术后2～3个月拆除Ilizarov环形外固定支架。

1.3.4 康复训练 ①术后3 d鼓励患者下床进行扶拐行走训练、膝关节屈伸训练等。②运动康复：采用功率自行车训练。③物理因子康复：采用动态干扰电或超短波疗法。④肌肉能量康复训练技术：包括股四头肌抗阻等长收缩训练、股四头肌收缩放松训练和股四头肌离心性收缩训练。其中，股四头肌抗阻等长收缩训练方法为：膝关节被动屈曲至受限处，康复治疗师施加阻力，以语言引导患者对抗，进行股四头肌抗阻等长收缩，持续时间为5 s，放松后进一步屈曲到新的受限处，患者使用对抗力量不得超过自己力量的20%，重复上述步骤8～10次。股四头肌收缩放松训练：膝关节被动屈曲15°，然后做抗阻等长收缩，持续时间为8～10 s，重复8～10次。股四头肌离心性收缩训练方法为：取坐位，膝关节主动伸直，被动屈膝至60°，患者以50%力量对抗，若出现疼痛，则停留在痛点之前。每次3组，每组10次。整个康复训练过程中，患者需保持放松，不屏住呼吸，每日1次，每周5 d，连续训练8周。⑤中医按摩：每日清晨起床，两手互搓直到发热为止，点按患侧足三里、阴陵泉、血海穴。取仰卧位，用拇指指腹端自上而下旋推其患侧膝关节周围及穴位5 min。

1.4 观察指标及方法 患者出院后随访1年，分别于术前及术后3、6、12个月测量患者美国膝关节外科学会膝关节功能评分(KSS)[8]、膝关节活动度(ROM)、美国特种外科医院膝关节功能评分(HSS)[9]、疼痛视觉模拟评分(VAS)[10]及下肢负重位力学轴线指标。①KSS包括疼痛、稳定性、活动度、缺陷扣分4个维度，总评分为100分，评分越高说明膝关节康复效果越好；②ROM采用通用量角器测量；③HSS总评分为100分，评分越高说明膝关节功能恢复越好；④VAS采用视觉模拟评分量表进行测量，总分为10分，评分越高说明疼痛越严重；⑤下肢负重位力学轴线指标包括髋-膝-踝角(HKA)和胫股角(FTA)，采用X线摄片测量。

2 结果

2.1 37例患者术前及术后3、6、12个月KSS比较 37例患者术后3、6、12个月疼痛、缺陷扣分评分均较术前下降(P<0.05)，稳定性、活动度评分及总评分均较术前升高(P<0.05)，且术后3、6、12个月两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 37例患者术前及术后3、6、12个月 KSS比较 分，

2.2 37例患者术前及术后3、6、12个月ROM、HSS、疼痛VAS比较 37例患者术后3、6、12个月ROM、HSS均较术前升高(P<0.05)，疼痛VAS较术前下降(P<0.05)，且术后3、6、12个月两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 37例患者术前及术后3、6、12个月ROM、HSS疼痛VAS比较

2.3 37例患者术前及术后3、6、12个月 HKA、FTA比较 37例患者术后3、6、12个月HKA较术前升高(P<0.05)，FTA较术前降低(P<0.05)，且术后3、6、12个月两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 37例患者术前及术后3、6、12个月 HKA、FTA比较

3 讨论

KOA又称为退行性膝关节病、增生性膝关节炎，好发于中老年人，该病于2020年成为世界范围内致残性疾病第4位，近年来医疗技术水平逐步提升，更多的青壮年人群注重以运动健身的方式保持健康，但由于不正确的运动方法及长期超量运动会出现一定膝关节损伤，因此该病患者群也逐步年轻化[11]。由于KOA病程缓慢，许多患者患病年限较长。KOA导致的病灶关节疼痛、运动功能受到影响，早期表现为轻、中度隐痛，间歇性发作，休息后可恢复。随着病情发展，疼痛由隐痛转为持续性疼痛，中度疼痛患者活动受限，关节出现畸形，久而久之引发肌萎缩，失用性肌无力。通过X线摄片可发现KOA患者病灶关节呈现不同程度的关节间隙狭窄，关节附近形成骨赘。由于该病病情进展缓慢，导致膝关节渐渐发生内翻畸形，使患者膝关节内侧出现剧烈疼痛和功能受限。KOA常见病理改变有老年性骨质退行性改变和膝关节畸形，随着病情加重疼痛明显，肿胀，功能障碍，股四头肌萎缩，严重影响患者生活质量[12-14]。胫骨近端高位截骨术是针对膝关内翻畸形的常用保膝手术，可有效纠正患者患肢的力学轴线，恢复膝关节的正常结构平衡，维持膝关节的基本功能[15-16]。按照Ilizarov的理论，在行胫骨高位截骨术后，通过Ilizarov技术进行缓慢牵引，可使患者骨及软组织获得较强的再生能力，不仅增加矫正的精准度，还有助于缓解血管神经损伤及骨筋膜室综合征等并发症及临床症状，尤其是术后疼痛[17]。Ilizarov技术是基于牵张成骨理论的一系列环形外固定器械，术后第5 d开始每日调整外固定支架的内、外侧螺母，不仅可有效矫正膝关节力学轴线，而且通过对截骨端进行缓慢、稳定和持续性牵引，促进截骨端骨及软骨生成，最大程度地维持或促进骨内膜血供[18-19]。Ilizarov技术的最大优势在于无需植骨，避免植骨所造成的各种并发症，降低骨愈合延迟或骨不连发生风险。但是，在进行Ilizarov技术矫形过程中，要严格对无菌物品的使用进行信息化闭环管理[20]，以防在不断调整过程中因螺钉或克氏针的创口感染而引发严重感染性并发症。

本研究结果显示，37例患者术后3、6、12个月疼痛、缺陷扣分评分均较术前下降(P<0.05)，稳定性、活动度评分及总评分均较术前升高(P<0.05)。37例患者术后3、6、12个月ROM、HSS均较术前升高(P<0.05)，疼痛VAS较术前下降(P<0.05)。37例患者术后3、6、12个月HKA较术前升高(P<0.05)，FTA较术前降低(P<0.05)。说明Ilizarov技术联合康复训练，可显著改善中老年KOA患者的膝关节功能和下肢负重位的力学轴线。

综上所述，Ilizarov技术联合康复训练治疗中老年KOA，能快速缓解疼痛症状，提高膝关节活动度，改善膝关节稳定性，优化下肢负重位力学轴线和促进膝关节功能恢复，对延缓中老年KOA患者膝关节退变和延长关节寿命有重要意义。