抑郁障碍中医证素分布特点分析※

李 林 吕 华 万爱华 韩彦超

(1.河北省精神卫生中心神志病二科，河北 保定 071000；2.河北省精神卫生中心医保办，河北 保定 071000)

抑郁障碍是一种精神病理状态或综合征，主要临床表现为核心症候群、心理症候群、躯体症候群3组症候群，核心症候群为情绪低落，兴趣减退，快感缺失；心理症候群包括焦虑，思维迟缓，认知功能损害，自罪自责，无助无望，自杀等；躯体症候群包括睡眠障碍，食欲减退下降，体质量降低，精力丧失，疲乏，抑郁情绪昼重夜轻，性功能障碍，还可能存在疼痛、口干、心慌、胸闷、恶心、胃肠胀气、便秘、尿频等非特异性躯体症状[1]。尽管目前有各种神经递质假说来阐释抑郁障碍的病因及发病机制，但临床中仍遵循上述症状学诊断标准。中医理论同样采用症状学诊断标准，证素是中医诊断学中基本单元要素，是具有一线价值的病情资料[2-3]，对证素的观察和分析，在抑郁障碍的辨证论治中尤为重要。《抑郁症中医证候要素辨证量表》在临床中具有较好的信度和效度[4]。抑郁障碍的证素分布随着性别、年龄、病情、病程的变化而表现出不同特点，目前此类研究报道较少。本研究观察不同人群、不同病情、不同病程的抑郁障碍患者中医证素分布特点，以了解抑郁障碍证素特征，为中医治疗抑郁障碍提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例来源 连续性纳入2019年5月至2020年5月河北省精神卫生中心收治住院的抑郁障碍患者127例。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 符合《ICD-10精神与行为障碍分类》[5]中抑郁障碍的诊断标准。中医辨证标准参照《中医诊断学》[6]。

1.2.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分>7分；有一定知识水平可配合填写调查表；本研究通过河北省精神卫生中心医学伦理委员会批准[冀精伦审(科)201914号]，患者及家属充分了解并自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 伴发严重躯体疾病；有酒精等非活性物质依赖；脑器质性精神障碍；精神分裂症后抑郁患者；双相情感障碍者；因严重听力、语言困难等导致合作性差而影响数据准确录入者；不合作者。

1.3 研究工具

1.3.1 一般情况调查表 包括人口学特征：性别、年龄、文化程度、婚否、职业；疾病特征：抑郁性质、病程、家族史、自杀行为、伴发症状。其中年龄阶段划分按照世界卫生组织(WHO)对年龄分期的划定，≤17岁为青少年，18～44岁为青年，45～59岁为中年，≥60岁为老年。

1.3.2 HAMD HAMD是常用的抑郁他评量表，本研究使用17项版本，包括17个因子，大部分项目采用5级评分法：0分(无)，1分(轻度)，2分(中度)，3分(重度)，4分(很重)；少数项目为3级评分法：0分(无)，1分(轻、中度)，2分(重度)。总分>7分、≤17分为轻度抑郁障碍，总分>17分、≤24分为中度抑郁障碍，总分>24分为重度抑郁障碍。此量表用于判别抑郁障碍病情轻重程度。

1.3.3 中医症状调查表 采用开放式中医症状调查问卷，根据患者主诉进行资料收集。本量表用于判别患者证候特征及证素特点。

1.4 研究方法 所有患者均填写一般情况调查表；HAMD由2名经过一致性培训的精神科医生进行联合检查评定，各自独立评分，一致性≥90%；中医症状调查表由2名主治中医师联合采集中医症状信息，2名医师意见一致后填写中医症状调查表，存疑症状由上级主任中医师再次评定后，填入中医症状调查表。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件包进行统计学分析，人口学资料采用描述性统计，计数资料以例和百分比表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般人口学资料 本研究127例抑郁障碍患者，男63例(49.6%)，女64例(50.4%)；年龄14～76岁，平均(48.7±16.7)岁；其中青少年9例(7.1%)，青年37例(29.1%)，中年42例(33.1%)，老年39例(30.7%)。年龄、婚姻、学历及职业组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，性别组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 一般人口学资料

2.2 127例抑郁障碍患者抑郁程度、病程资料 依据病史及诊断标准，127例抑郁障碍患者中，轻度24例(18.9%)，中度56例(44.1%)，重度47例(37.0%)，抑郁程度组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。病程4周～37年，中位数为1年，其中≤1年49例(38.6%)，1～9年48例(37.8%)，≥10年30例(23.6%)，病程组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 127例抑郁障碍患者抑郁程度、病程资料

2.3 127例抑郁障碍患者中医证素分布

2.3.1 症状分布 频率超过5%的症状由高到低为心烦、入睡困难、纳差、乏力、懒言、神疲、易醒、坐立不安、汗出、胆小、头蒙头木、急躁易怒、心悸怔忡、反应迟钝、头晕、精力减退、早醒、心胸憋闷、闷闷不乐、叹息、善悲易哭、头痛、心中烦热、气短、往来寒热。舌象特征：舌体瘦小、胖大或有齿痕，舌色红绛、淡红、淡白，舌苔薄白，舌苔白腻、黄腻，剥苔或无苔。脉象特征：脉涩、脉弦、脉洪大、脉微弱、脉弦细、沉细或细数。

2.3.2 证候分布 频率超过5%的证候由高到低为心肾不交、脾气虚弱、阴虚火旺、肝郁气滞、肝郁脾虚、心脾两虚、心火旺盛、肝火犯胃、心虚胆怯、脾虚痰阻、营卫不和。

2.3.3 证素分布 依据证候特征，将复合证候分解为基本证候即证素。如肝郁脾虚分解为肝、脾、气郁、气虚。共提取证素14个，其中病位类证素7个，病性类证素7个。病位类证素出现频次由高到低为心、脾、肾、胃、肝、胆、营卫。病性类证素出现频次由高到低为火旺、气虚、阴虚、气郁、血虚、气逆、痰湿。见表3。

表3 127例抑郁障碍患者中医证素分布

2.3.3.1 不同性别抑郁障碍患者病位类证素分布 男性抑郁障碍患者病位类证素出现频次由高到低为心、肾、脾、胃、肝、胆、营卫。女性抑郁障碍患者病位类证素出现频次由高到低为心、脾、肾、胃、肝、胆、营卫。心出现频次在男女不同性别均排在首位，肾出现频次在男性排第2位，脾出现频次在男性排第3位，脾出现频次在女性排第2位，肾出现频次在女性排第3位，其他各病位类证素频次在男女不同性别排序相同。见表4。

表4 不同性别抑郁障碍患者病位类证素分布

2.3.3.2 不同性别抑郁障碍患者病性类证素分布 男性抑郁障碍患者病性类证素出现频次由高到低为火旺、气虚、阴虚、气郁、血虚、气逆、痰湿。女性抑郁障碍患者病性类证素出现频次由高到低为气虚、火旺、阴虚、气郁、血虚、气逆、痰湿。火旺出现频次在男性最高，气虚出现频次在女性最高。火旺、阴虚出现频次男女不同性别比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 不同性别抑郁障碍患者病性类证素分布

2.3.3.3 不同年龄抑郁障碍患者中医证素分布 在病位类证素中，青少年从高到低依次为肝、心、肾、胃、脾；青年从高到低依次为心、脾、肾、胃、肝、胆；中年从高到低依次为心、脾、肾、肝、胃、营卫、胆；老年从高到低依次为心、脾、肾、胃、肝、胆、营卫。见表6。在病性类证素中，青少年气虚、气郁、火旺、阴虚4个证素较常见；青年从高到低依次为气虚、火旺、阴虚、血虚、气郁、湿痰，气逆；中年从高到低依次为火旺、气虚、阴虚、气郁、血虚、气逆、湿痰；老年从高到低依次为火旺、气虚、阴虚、血虚、气郁、气逆、湿痰。见表7。

表6 不同年龄抑郁障碍患者病位类证素分布

表7 不同年龄抑郁障碍患者病性类证素分布

2.3.3.4 不同病程抑郁障碍患者中医证素分布 在病位类证素中，病程≤1年频次从高到低依次为心、肾、脾、胃、肝、肾、胆、营卫；病程1～9年频次从高到低依次为心、脾、肾、胃、肝、胆、营卫；病程≥10年频次从高到低依次为心、脾、肾、胃、肝、胆、营卫。见表8。在病性类证素中，病程≤1年频次从高到低依次为火旺、气虚、阴虚、气郁、血虚、气逆、湿痰；病程1～9年频次从高到低依次为气虚、火旺、阴虚、血虚、气郁、气逆、湿痰；病程≥10年频次从高到低依次为气虚、火旺、阴虚、血虚、气郁。见表9。

表8 不同病程抑郁障碍患者病位类证素分布

表9 不同病程抑郁障碍患者病性类证素分布

2.3.3.5 不同抑郁程度抑郁障碍患者中医证素分布 在病位类证素中，轻度抑郁频次从高到低依次为心、脾、胃、肝、肾、胆、营卫；中度抑郁频次从高到低依次为心、脾、肾、胃、肝、胆、营卫；重度抑郁频次从高到低依次为心、脾、肾、胃、肝、胆、营卫。见表10。在病性类证素中，轻度抑郁频次从高到低依次为气虚、火旺、阴虚、血虚、气郁；中度抑郁频次从高到低依次为火旺、气虚、阴虚、气郁、血虚、气逆、湿痰；重度抑郁频次从高到低依次为火旺、气虚、血虚、阴虚、气郁、气逆、湿痰。见表11。

表10 不同抑郁程度抑郁障碍患者病位类证素分布

表11 不同抑郁程度抑郁障碍患者病性类证素分布

3 讨论

大多数国家抑郁障碍终身患病率为8%～12%，抑郁障碍终身自杀风险为4.0%～10.6%，未接受治疗的抑郁障碍患者复发风险几乎是100%[7]。抑郁障碍的治疗方法主要有药物、心理、物理治疗，中医治疗可提高疗效，降低抗抑郁药物的不良反应，减少复发率，但目前抑郁障碍的中医治疗尚缺乏统一标准，辨证分型较为繁杂。近年来，在抑郁障碍的证素研究方面取得了较大进展[8]。有研究提取出16个抑郁障碍中医证素，其中病位类证素6个，病性类证素10个[9]。本研究提取抑郁障碍中医证素14个，其中病位类证素7个，病性类证素7个。病位类证素出现频次由高到低依次为心、脾、肾、胃、肝、胆营卫，其中证素心的出现频次最高，与国内研究一致[10-11]。正如张景岳《类经·脏象类》指出“分言之，则阳神曰魂，阴神曰魄，以及意志思虑之类皆神也。合言之，则神藏于心，而凡情志之属，惟心所统，是为吾身之全神也”。抑郁障碍和焦虑障碍常共同出现，焦虑障碍以“害怕、恐惧、担忧、着急”为特点，抑郁焦虑这些症状与中医证素心的表现基本属于同一范畴。其他临床研究和文献整理也有不同观点，认为抑郁障碍病位类证素肝、病性类证素气滞最常见[12-13]。可能是因为本研究入组的都是确诊的抑郁障碍住院患者，均较门诊或其他科就诊患者抑郁症状重，病程长。病性类证素中，火旺、气虚、阴虚所占比例较大，提示抑郁障碍虚实夹杂，病机复杂，与抑郁障碍患者常见乏力、心烦、食欲下降、睡眠障碍等躯体症状群表现有关。

抑郁障碍病位类证素在男、女的出现频次分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。病性类证素中，男性火旺、阴虚出现频次均高于女性。《素问·阴阳应象大论》指出“阴阳者，血气之男女也……水火者，阴阳之征兆也”，从体质上分析，男性偏重于火热阳盛，发病后易从阳化热，热盛伤阴，进而引起阴虚。也有研究发现抑郁障碍患者中女性以阴虚热结证为主要证候，男性以痰热扰心证为主要证候[14]，提示治疗抑郁障碍应注意化热、伤阴的变化，养阴清热以先安未受邪之地。

青少年抑郁障碍的临床特点与成年人不同，青少年抑郁障碍核心症状主要是烦躁而不是情绪低落。本研究通过中医症状调查，归纳出青少年抑郁障碍的最常见症状是急躁易怒、心烦、入睡困难等阳热实证。青少年组病位类证素心的频率低于成年组，证素肝的频率高于成年组。中医证候以肝郁气滞多见。中医理论认为，青少年处于生命周期的上升阶段， 《内经》载“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……丈夫……二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”，说明青少年生命活力旺盛，在阴阳消长的周期中属于少阳主事。研究结果与国内中医治疗青少年抑郁，从肝常有余、脾常不足及通过针刺调理少阳之枢纽观点一致[15-16]。提示中医治疗青少年抑郁障碍时，应注意条达少阳升发之气，兼调和肝脾。本研究发现，老年抑郁障碍患者病位类证素胃、肾的出现频次比较差异无统计学意义(P>0.05)。国内研究发现老年抑郁症状以食欲减退和易疲劳多见[17-18]，归纳老年抑郁障碍病机为肝肾亏虚，卫郁邪滞，神机衰颓[19-20]。提示在治疗抑郁障碍老年患者时应健脾和胃，补益肝肾，以培补先后天之本。

在不同病程抑郁症患者中，病程≥10年患者中，病位类证素脾更多见，提示在治疗病程较长的抑郁症时，尤其要重视调理脾胃；病性类证素血虚出现频次最多，表明随着病程延长，抑郁障碍的症状逐渐由气分影响到血分，提示临床中治疗病程较长的抑郁障碍患者时，要考虑到养血补血药物的应用。

不同抑郁程度的病位类证素均以心、脾出现最多。心主神，脾主思，心主血，脾主气，情志抑郁导致心脾运化失常，进而出现气虚、气郁、血虚、阴虚等诸多变证。其他研究者也有不同发现，贾竑晓总结抑郁症轻症患者以肝郁气结多见，久则肾精暗耗，致肾精亏虚，提出肾虚肝郁的病机及益气调肾的治疗方法[21]。

综上所述，抑郁障碍患者的中医证素在性别、年龄、病程、病情等不同人群中分布特征不同，提示在抑郁障碍的诊疗中应注意性别、年龄、病程及病情轻重等影响因素，发挥中医因人而异、辨证论治的精准治疗优势。