藏药药浴联合针刺治疗类风湿关节炎的临床疗效及对血清基质金属蛋白酶-3、免疫球蛋白G、类风湿因子水平的影响※

付善灵 刘雅芳 连 捷 程 伟

(1.黑龙江中医药大学研究生院2020级博士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040；2.辽宁省大连市第二人民医院神经内科，辽宁 大连 116013；3.哈尔滨商业大学，黑龙江 哈尔滨 150028)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性自身免疫性疾病，主要累及小关节，以关节滑膜炎为主要病理变化，患者免疫功能受损，临床多表现为关节的红肿热痛及晨僵，病情易迁延发展为不可逆的关节畸形[1]。临床治疗主要以镇痛消炎药、免疫抑制剂、激素类药物为主，效果不理想，病情易复发[2]。RA属中医学痹证范畴，针刺治疗RA是颇具特色的治疗方案[3]。药浴，又称溻浴，《内经》中有“其有邪者，渍形以为汗”“三浴以药泄汗”等记载，药浴有发汗、开腠理、宣畅血脉作用[4]。藏医理论中有“真布病”等概念与RA相对应，已有研究报道，藏药五味甘露药浴对RA具有较好的效果[5]。2020年11月至2021年11月，我们应用五味甘露药浴联合针刺治疗RA 37例，并与单纯针刺治疗37例、针刺联合中药药浴治疗37例对照，观察临床疗效及对血清基质金属蛋白酶-3(MMP-3)、免疫球蛋白G(IgG)、类风湿因子(RF)水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部111例均为黑龙江中医药大学附属第一医院药浴科住院患者，按照随机数字表法分为3组。藏药组37例，男19例，女18例；年龄32～64岁，平均(47.69±7.43)岁；病程1～7年，平均(3.57±1.21)年。针刺组37例，男20例，女17例；年龄35～67岁，平均(47.91±8.03)岁；病程1～8年，平均(3.60±1.34)年。中药组37例，男21例，女16例；年龄33～67岁，平均(49.85±7.26)岁；病程1～7年，平均(3.41±1.55)年。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[6]中RA诊断标准，经症状、影像学及实验室检查确诊。

1.2.2 纳入标准 符合RA的诊断标准；年龄>18岁；入组前未应用抗风湿药物治疗；本研究经黑龙江中医药大学附属第一医院医学伦理委员会批准，患者及家属均自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并系统性红斑狼疮等其他免疫系统疾病；妊娠、哺乳期妇女；精神疾病患者；皮肤存在破损、存在关节严重变形或外伤；合并严重心功能障碍；有出血倾向；对本研究方法不耐受。

1.3 治疗方法

1.3.1 针刺组 主穴：足三里(双侧)、阴陵泉(双侧)、关元、太溪(双侧)、外关(双侧)、阳溪(双侧)、阿是穴；肩关节配穴：肩井、肩贞、肩髃，均为患侧；腕关节配穴：合谷、内关、通里，均为患侧；膝关节配穴：血海、委中、承山，均为患侧；踝关节配穴：申脉、昆仑、照海，均为患侧。操作方式：常规消毒后，采用一次性使用无菌针灸针(无锡佳健医疗器械股份有限公司，规格：0.3 mm×40 mm)，均采用毫针刺法单手进针，主穴补法进针，配穴平补平泻，根据穴位调整针刺深度，得气后留针20 min。每日1次。

1.3.2 中药组 在针刺组治疗基础上予中药药浴。取清热通络、祛风除湿中药，药物组成：黄柏10 g，薏苡仁30 g，防风10 g，红花10 g，桂枝12 g，知母12 g，苍术12 g，独活12 g，当归15 g，忍冬藤15 g。上药浸泡24 h，文火煎煮1 h，取汁1 L，与适量水混合，加入注射用甲氨蝶呤(四川汇宇制药有限公司，国药准字H20043647)5 mg，药液放凉至温度40～50 ℃，患者除头颈外全身浸泡30 min，冲洗掉残留药液，保持室内温度，避免着凉。每日2次。

1.3.3 藏药组 在针刺组治疗基础上予五味甘露药浴。药物组成：阳甘露(圆柏叶)50 g，草甘露(黄花杜鹃)50 g，土甘露(青蒿)50 g，阴甘露(高原麻黄)50 g，水甘露(水柏枝)50 g。上药浸泡30 min，文火煎煮1 h，滤去药渣后药液放凉至温度40～50 ℃，患者除头颈外全身浸泡20 min，冲洗掉残留药液，适当活动，发汗5 min。每日2次。

1.3.4 疗程 3组均10 d为1个疗程，治疗3个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①检测3组治疗前后血清MMP-3、IgG、RF水平。抽取患者治疗前后肘静脉血4 mL，3000 r/min离心10 min，收集血清，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清MMP-3、IgG，应用7600型日立全自动生化分析仪检测RF。②记录3组治疗前后关节疼痛数、关节肿胀数、晨僵时间。③参照《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[7]评价3组治疗前后中医证候评分变化，共6个维度，包括关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、晨僵、关节发热、口渴，每个维度根据症状严重程度分为4个等级，关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、晨僵记0、2、4、6分，关节发热、口渴记0、1、2、3分，评分越高说明症状越严重。④记录3组治疗过程中出现的头晕、失眠、恶心、皮疹等不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 治愈：症状缓解≥90%，关节功能Ⅰ级，活动不受限，实验室检验指标恢复正常；显效：症状缓解≥70%，关节功能Ⅱ级，能正常活动，实验室检验指标基本正常；有效：症状缓解≥50%，关节功能Ⅲ级，生活基本自理，实验室检验指标有所改善；无效：症状缓解<50%，关节功能Ⅳ级，生活不能自理，实验室检验指标无好转[8]。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 3组疗效比较 针刺组总有效率67.57%(25/37)，中药组总有效率72.97%(27/37)，藏药组总有效率94.59%(35/37)，藏药组疗效优于针刺组、中药组(P<0.05)，针刺组与中药组疗效相当(P>0.05)。见表1。

表1 3组疗效比较 例(%)

2.2 3组治疗前后血清MMP-3、IgG、RF水平比较 3组治疗后血清MMP-3、IgG、RF水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后中药组、藏药组血清MMP-3、IgG、RF水平均低于针刺组(P<0.05)，藏药组治疗后血清MMP-3、IgG、RF水平均低于中药组(P<0.05)。见表2。

表2 3组治疗前后血清MMP-3、IgG、RF水平比较

2.3 3组治疗前后关节疼痛数、关节肿胀数、晨僵时间比较 3组治疗后关节疼痛数、关节肿胀数、晨僵时间均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后中药组、藏药组关节疼痛数、关节肿胀数、晨僵时间均低于针刺组(P<0.05)，藏药组治疗后关节疼痛数、关节肿胀数、晨僵时间均低于中药组(P<0.05)。见表3。

表3 3组治疗前后关节疼痛数、关节肿胀数、晨僵时间比较

2.4 3组治疗前后中医证候评分比较 3组治疗后关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、关节发热、晨僵、口渴评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后中药组、藏药组关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、关节发热、晨僵、口渴评分及总评分均低于针刺组(P<0.05)，藏药组治疗后关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、关节发热、晨僵、口渴评分及总评分均低于中药组(P<0.05)。见表4。

表4 3组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.5 3组不良反应发生率比较 针刺组不良反应发生率16.22%(6/37)，中药组不良反应发生率8.11%(3/37)，藏药组不良反应发生率10.81%(4/37)，3组不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组不良反应发生率比较 例(%)

3 讨论

RA的病理基础是滑膜炎，炎性滑膜和血管翳的形成可诱导产生多种炎症细胞因子，致使关节局部炎症加重，进一步发展可导致关节畸形，严重者关节功能丧失，影响正常生活。流行病学研究显示，RA在我国发病率达0.32%～0.38%，治疗方面尚无疗效显著的方案，目前常用激素疗法、免疫抑制剂等综合治疗，但疗效十分不理想，无法有效缓解关节变形、肿胀、疼痛等症状，疾病进展甚至会出现致残情况[9]。随着传统医学的发展及对其作用机制的深入研究，以中医为代表的祖国医学在RA的治疗方面取得越来越多的突破。大量研究证实，针灸治疗RA疗效显著，目前已广泛应用于临床[10-13]。

《素问·百病始生》指出“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人”，正气不足、表卫不固、内有蕴热是RA发病的内在因素，外邪侵袭肌表或日久邪从热化是RA发病的外在因素。《临证指南医案》曰“湿热流著，四肢痹痛，初病湿热在经，久则瘀热入络”，说明湿热滞留四肢关节，不通则痛。治疗RA应以通经络、祛湿热、补肝肾为主。针刺治疗中，足三里燥化脾湿，阴陵泉排渗脾湿，关元补肾培元，太溪滋阴益肾，外关、血海、申脉补阳益气，阳溪、委中、昆仑舒筋活络，阿是穴、肩贞、通里通经活络，肩井祛风清热，活络消肿，肩髃疏经利节，祛风通络，合谷镇静止痛，通经活经，清热解表，内关理气止痛，承山运化水湿，照海滋肾清热。中药药浴方中黄柏清热燥湿，薏苡仁健脾利湿，舒筋除痹，防风祛风解表，除湿止痛，红花活血通经，散瘀止痛，桂枝温通经脉，助阳化气，知母清热润燥，苍术祛风除湿，燥湿健脾，独活祛风除湿，通痹止痛，当归补血活血，忍冬藤疏风通络。诸药合用，共奏清热除湿、舒筋活络之功。现代药理研究表明，独活[14]、红花[15]有一定的抗炎、抑制免疫作用。藏药五味甘露方中圆柏叶可解毒除湿，清肝益肾，黄花杜鹃温胃驱寒，青蒿散肿止血利肾，高原麻黄发汗散寒，利水消肿，水柏枝祛风除湿。诸药合用，共奏通利关节、祛风除湿功效。现代药理研究表明，青蒿有解热、抗炎及免疫调节作用[16]。

本研究结果显示，藏药组疗效优于针刺组、中药组(P<0.05)，针刺组与中药组疗效相当(P>0.05)，提示藏药药浴联合针刺更有利于提高RA患者疗效。3组不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，表明中药药浴及藏药药浴均不会增加不良反应发生风险，具有较高的安全性。此外，3组治疗后关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、关节发热、晨僵、口渴评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后中药组、藏药组关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、关节发热、晨僵、口渴评分及总评分均低于针刺组(P<0.05)，藏药组治疗后关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、关节发热、晨僵、口渴评分及总评分均低于中药组(P<0.05)，进一步说明藏药浴联合针刺治疗RA，对于改善患者临床症状疗效更佳。

RF是RA的特异性指标，能反映RA活动性及病情严重程度[17]。IgG是RA发生时特异性升高的免疫球蛋白，通过与其他免疫蛋白产生相互作用，发挥免疫防御作用，其水平高低可反映机体免疫状态[18]。MMP-3可通过促进T淋巴细胞释放多种炎症因子，导致炎性反应加重，是反映RA炎症水平的客观性指标[19]。本研究结果显示，3组治疗后血清MMP-3、IgG、RF水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后中药组、藏药组血清MMP-3、IgG、RF水平均低于针刺组(P<0.05)，藏药组治疗后血清MMP-3、IgG、RF水平均低于中药组(P<0.05)。提示中药药浴联合针刺、藏药药浴联合针刺均能有效降低RA患者血清MMP-3、IgG、RF水平，其中藏药药浴联合针刺的效果更好。

综上所述，藏药药浴联合针刺治疗RA具有较好疗效，能有效降低血清MMP-3、IgG、RF水平，改善患者临床症状，且安全性较高，值得临床推广应用。