通腑泄浊方灌肠治疗脾虚湿浊型慢性肾衰竭的疗效及对中医证候和肾功能的影响※

刘文君 刘诗富△ 凌小三 吕 伟 李芳霞 王亿平

(1.安徽省芜湖市中医医院肾内科，安徽 芜湖 241000；2.安徽中医药大学第一附属医院肾内科，安徽 合肥 230031)

慢性肾衰竭是发生在糖尿病肾病、高血压肾病等慢性肾脏病基础上的由肾功能减退发展到肾功能衰竭的常见临床综合征，也是各类原发性、继发性肾脏疾病病情进展的共同结局。慢性肾衰竭多发病隐匿，病理机制相对复杂，病程迁延，且肾脏多呈现出难以逆转的病理改变，严重威胁患者的生命健康[1]。根据肾小球滤过率(GFR)下降程度的差异慢性肾衰竭划分为慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD) 1～5期，其中CKD 3～4期是指慢性肾功能不全到慢性肾衰竭，CKD 5期为肾病终末期，这类患者需持续进行血液透析治疗或肾脏移植[2]。因此，针对CKD 3～4期慢性肾衰竭患者，应延缓病情发展，降低肾功能损害，但传统针对原发性疾病的对症治疗及支持治疗效果较为局限[3]。中医对慢性肾衰竭的研究具有悠久历史，多将其归于“水肿”“肾劳”“关格”等范畴，认为其病位虽在肾，但因病情迁延日久，可致全身受累，也累及脾、肝等脏腑，出现五脏俱病、阴阳失调等复杂情况，机体多脏腑功能紊乱，毒素滞留，堵塞血络[4]。慢性肾衰竭虽病机复杂，但多为本虚标实、虚实杂夹之证，脾虚湿浊是常见病机，应以健脾益肾、泄湿降浊为治疗原则[5]。2019年2月至2021年6月，我们在西医常规治疗及生活干预基础上应用通腑泄浊方灌肠治疗脾虚湿浊型慢性肾衰竭30例，并与西医常规治疗及生活干预治疗30例对照，观察临床疗效及对中医证候和肾功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《肾脏病学》[6]中慢性肾衰竭的诊断标准，CKD分期[6]3～4期，3期：GFR 30～59 mL/(min·1.73 m2)，4期：GFR 15～29 mL/(min·1.73 m2)。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中慢性肾衰竭脾虚湿浊型诊断标准，主症：腰膝酸软，气短懒言，倦怠乏力，食少纳差；次症：大便不实，脘腹胀满，夜尿清长，口中黏腻；舌脉：舌淡有齿痕，脉沉细。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准；年龄40～70岁；语言、理解能力正常，治疗依从性良好；近4周无影响肾功能的药物服用史；本研究经安徽省芜湖市中医医院医学伦理委员会审批通过，患者对治疗方案知情同意。

1.1.3 排除标准 慢性肾衰竭进入终末期需持续性血液透析治疗；合并严重心、肝等功能衰竭；合并恶性肿瘤；合并精神疾病；因合并肛肠疾病致灌肠治疗耐受性差。

1.2 一般资料 全部60例均为安徽省芜湖市中医医院肾内科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男16例，女14例；年龄36～67岁，平均(53.13±6.85)岁；病程4～11年，平均(7.12±1.90)年；CKD分期：3期17例，4期13例；原发病类型：高血压肾病12例，慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病6例。对照组30例，男19例，女11例；年龄36～70岁，平均(53.88±6.98)岁；病程4～10年，平均(7.10±1.81)年；CKD分期：3期18例，4期12例；原发病类型：高血压肾病13例，慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗及生活干预。针对原发病进行对症治疗，积极控制血糖、血脂、血压，调节机体水电解质、酸碱平衡，调节钙磷水平，积极控制感染。日常饮食注意多食低盐、低磷、低脂等食物，予易消化的优质低蛋白饮食，改善营养状况，保持健康的作息时间。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合通腑泄浊方灌肠。药物组成：黄芪15 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，蒲公英12 g，大黄9 g，附子6 g，六月雪9 g，槐花9 g，川芎9 g，青皮6 g。日1 剂，水煎2次取汁100 mL，温度降至37 ℃时进行灌肠治疗。患者取侧卧位，采用灌肠器经肛门灌入药汁，保留1～2 h，随后排便，每周治疗5 d。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医证候评分。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]，主症根据程度无、轻、中、重评分0、2、4、6分，次症根据程度无、轻、中、重评分0、1、2、3分，舌脉不纳入评分，评分越高说明症状越严重。②比较2组治疗前后肾功能相关指标变化。应用全自动生化分析仪(ADVIA2400 型，德国西门子)检测血肌酐(Cr)、内生肌酐清除率(Ccr)、24 h尿蛋白定量、尿素氮(BUN)。

1.5 疗效标准 显效：临床症状、体征明显改善，中医证候评分降低≥70%，Ccr升高、Cr降低≥30%；有效：临床症状、体征减轻，中医证候评分降低≥30%，Ccr升高、Cr降低≥20%；无效：临床症状、体征无明显改善甚至加重，中医证候评分、Ccr、Cr 改变不及以上标准[7]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率86.67%(26/30)，对照组总有效率70.00%(21/30)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候各项评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后治疗组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.3 2组治疗前后肾功能相关指标比较 2组治疗后Cr、24 h尿蛋白定量、BUN均较本组治疗前降低(P<0.05)，Ccr较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗组治疗后Cr、24 h尿蛋白定量、BUN均低于对照组(P<0.05)，Ccr高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后肾功能相关指标比较

3 讨论

随着我国居民生活水平的提高，生活、饮食习惯及工作模式等均发生了较大变化，近年来高血压肾病、慢性肾小球肾炎等肾脏疾病发病率表现出逐年上升趋势，同时这类患者往往存在不可逆的肾功能损伤，一旦病情控制不佳，可能进一步发展为慢性肾衰竭，对患者生命健康造成威胁[8]。慢性肾衰竭是各种慢性肾病迁延不愈、病情进展的最终结局，起病多较为隐匿。流行病学调查显示慢性肾衰竭发病率为 9.4%～16.2%，若未得到足够重视及及时控制病情，最终可能进展为终末期肾病，需要依赖血液透析甚至肾移植等治疗以维持生命[9]。报道称，每年进入肾病终末期的病例以约10%的速率增长，给家庭和社会带来沉重负担，因此加强慢性肾衰竭的早期治疗、延缓肾功能进一步损伤、阻止疾病进入肾病终末期具有重要意义[10]。现代医学治疗慢性肾衰竭尚无特效疗法，主要针对高血压肾病、糖尿病肾病等原发性疾病进行对症治疗，并给予调节电解质、酸碱平衡、钙磷水平等支持治疗，同时注意减少饮食中盐分、磷等摄入，但临床发现常规治疗效果相对局限，因此如何提高慢性肾衰竭近期疗效已成为该领域的重点研究方向[11]。

中医学将慢性肾衰竭归属于水肿、关格、肾劳等范畴。《内经》将水肿称为水，《素问·水热论》描述其“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑……行于皮里，传为胕肿”[12]。中医学认为，慢性肾衰竭主要病机在于各种肾脏疾病病情迁延，引起脏腑功能亏虚，体内浊邪内聚，变生他邪，进一步引起机体正气耗损，期间又因饮食不节、感受外邪、劳累等促进病情发展[13]。慢性肾衰竭虽然病机复杂,但总体属虚实夹杂，本虚标实，本虚者常见脾肾两虚，标实多邪实，有外感诸邪，也有内蕴水、湿、热毒等[14]。《金匮要略》记载“五脏虚损，尤重脾肾”。肾、脾分别为人先天及后天之本，长期患肾病累及脾脏，脾肾皆虚，脾虚则机体运化失司，肾虚则水液输布失调，造成水湿停滞，湿浊蕴积，三焦受阻，水道不利且瘀毒难以下泄，脾虚湿浊阻遏中焦，升降失调，浊邪郁久化热成毒，则发为“水肿”[15]。因此脾虚湿浊型是慢性肾衰竭的常见证型，中医治疗需扶正祛邪，且依据“急则治标、缓则治本”的治疗原则，在健脾益肾基础上更应重视通腑泄浊，祛湿降浊[16]。本研究在治疗时为避免长期口服中药引起的肾脏负担及口服中药的首过效应，采取了中药灌肠治疗，进一步提高药物利用率及治疗安全性[17]。通腑泄浊方以“清阳出上窍，浊阴出下窍”为依据，方中黄芪味甘，性微温，益气，健脾，行气，调理脾胃之气，后天脾胃充濡养先天之肾，还能消肿利水敛汗；大黄味苦，性寒，泻下攻积，通腑降浊，泄热通便，与黄芪合用有升有降，能补能泻，升降结合，补泻并调，标本兼顾，二者为君药[18]。附子味辛、甘，性大热，补火助阳，回阳救逆；生龙骨味涩、甘，性平，安神镇心，平肝潜阳；生牡蛎味咸，性平，敛阴，潜阳，软坚，上述药物为臣药[19]。蒲公英味苦、甘，性寒，清热解毒，散结消肿，通淋利尿；六月雪味淡、微辛，性凉，清热利湿；槐花味苦，微寒，清肝泻火，凉血止血；川芎性温，行气开郁祛风；青皮味苦，性温，消积化滞，疏肝理气，上述药物为佐药[20]。全方共奏健脾益肾、泄湿降浊、活血化瘀、清热排毒功效。现代药理研究表明，黄芪主要活性成分黄芪多糖对B细胞的活化、增殖具有促进作用，能提高机体的体液与细胞免疫[21]；黄芪还能通过其对免疫系统的双向调节作用，改善机体代谢紊乱，降低尿蛋白，改善血液流变学异常，起到延缓慢性肾衰竭病情进展的作用[22]；大黄能降低慢性肾衰竭大鼠模型Cr、BUN 及尿酸等，抑制肾小球细胞外基质合成，降低炎性反应，改善肾功能，延缓肾衰竭进程，同时大黄主要成分大黄素能保护肾小管上皮细胞，减轻其损伤，抑制肾纤维化[23]。

本研究结果显示，2组治疗后中医证候各项评分及总评分均降低(P<0.05)，治疗后治疗组中医证候各项评分及总评分均低于对照组(P<0.05)，提示通腑泄浊方灌肠治疗能减轻慢性肾衰竭脾虚湿浊型的中医症状。2组治疗后Cr、24 h尿蛋白定量、BUN均较本组治疗前降低(P<0.05)，Ccr较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗后治疗组Cr、24 h尿蛋白定量、BUN均低于对照组(P<0.05)，Ccr高于对照组(P<0.05)，说明通腑泄浊方灌肠治疗能进一步提高肾功能，延缓病情进展。治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，说明通腑泄浊方灌肠治疗近期疗效更佳。

综上所述，通腑泄浊方灌肠治疗脾虚湿浊型慢性肾衰竭，能改善患者中医症状，缓解病情进展，改善肾功能，提高近期疗效，值得临床推广应用。