化铁丹加味方治疗食管癌经验初探

王留晏，徐聪，赵晓丽

郑州市第三人民医院，郑州 450000

中医学将食管癌称之为“噎膈”，为四大疑难病症“风、痨、臌、膈”之一［1］。我国食管癌的发病率、病理类型及肿瘤生物学行为等有城乡差异较大、地区分布不均衡等特点［2］。晚期食管癌治疗尚缺乏有效的靶点和生物标志物，根治术后复发风险为20%，一线治疗失败后患者的中位生存期仅为5～10个月，5年生存率仅为10%［3-4］。中医学古代组方或许可为食管癌内科治疗研究提供新方向。笔者在10余年的临床实践中，根据《本草纲目》中关于威灵仙附方化铁丹的记载，结合患者的临床表现，采用化铁丹加味方治疗中晚期食管癌患者疗效显著，现介绍如下。

1 本草考证

化铁丹始载于《本草纲目》，为药物威灵仙的附方，由威灵仙、楮实子两味药组成［5］，原方可治“腹中痞积”。古籍记载和临床实践显示，化铁丹具有抗肿瘤作用［5-6］。威灵仙味辛、咸，性温，辛散温通，性猛善走，既能祛风除湿通经络，又能软坚散结消骨鲠，还能消痰逐水化痰饮，可治位于咽隘之证。威灵仙可作用于咽隘处，治疗痰水、凝血、气滞所致之实证，有行滞消痞之功，为历代医家所公认。如《开宝本草》评威灵仙：“去腹内冷气，心膈痰水久积，癥瘕痃癖气块，膀胱蓄脓恶水。”［7］《药性赋》谓其：“可推腹中新旧之滞，消胸中痰唾之痞。”［8］《本草正义》描述：“威灵仙，积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之。”［9］楮实子味甘性寒，可滋肾益阴、清肝明目、利尿消肿。《本草汇言》记楮实子：“健脾养肾，补虚劳，明目。”［10］《药性通考》讲楮实子：“阴痿能强，水肿可退，充肌肤，助腰膝，益气力，补虚劳，悦颜色，壮筋骨，明目。”［11］可见，楮实子作为一味补药，善健脾补肾、清肝明目。二药合用，一攻一补，一刚一柔，相得益彰，配伍巧妙，虽云“化铁”，实乃平和之剂，并非“虎狼之药”。原方本义治疗腹中痞积，但考虑痞积之证与噎膈类似，皆由痰瘀、肝气、积食互结于胁下、胸膈、腹中所致，导致胸膈、脘腹痞满不适，膈塞不通，或胸腹隐痛，或胁下有痞块，多伴有纳差乏力、腹泻消瘦等脾虚之症。故考虑用化铁丹治疗。

当代已故民间名中医李可先生常用攻癌夺命汤联合化铁丹治疗多种恶性肿瘤，疗效显著，在《李可肿瘤医案》《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》等医籍中均有记载［12］。张士舜教授常用威灵仙配伍活血化瘀通络药治疗有瘀血症状的食管癌患者，即取其破血逐瘀之功［13］。孙桂芝教授以威灵仙为主药，取其辛散走窜、咸能软坚之功，自拟芪术郁灵汤辨证治疗食管癌并取得满意疗效［14］。石怀芝［15］使用瓜蒌、川楝子、威灵仙宽胸理气止痛，以治疗神志不舒、噎气呃逆、咽喉发紧、胸胁胀痛、食欲不振之肝气郁结型食管癌。由此可见，威灵仙被当代名家所认可，常作为方中君药配伍其他药物治疗食管癌。

2 现代药理学研究

现代药理学研究结果证实威灵仙的有效成份可通过调控细胞周期、促进肿瘤细胞凋亡和抑制促癌基因等发挥抗肿瘤作用［16］，威灵仙总皂苷、威灵仙多糖、三萜皂苷、谷甾醇等提取物均有体外抗肿瘤活性［17-20］。楮实子可通过细胞毒作用和调节机体免疫功能发挥抗肿瘤作用，其主要有效成份楮实子总生物碱和楮实子多糖均有抗肿瘤活性［21-22］。马纯政教授［23］在分阶段治疗食管癌时，善用威灵仙、壁虎、三七等。李淼等［24］的研究探讨了灵仙二草汤治疗食管癌的临床效果，方中重用威灵仙，结果提示灵仙二草汤可有效提高患者的生存率、改善吞咽困难症状。

3 病因病机认识

噎膈有关记载始见于《黄帝内经》，“三阳结谓之膈”，提出了“膈证”的传变规律和病机［25］；《诸病源候论》有“五噎候”和“五膈气”的论述［26］。宋代医家张鸡峰提出“噎乃神思间病，令内观静养，庶或可安”［27］，笔者认为此言深中病情，噎膈一证与恚忧气结、思虑伤脾、郁怒伤肝、肝脾不调有关，亦可由酒色过度、肾气损伤所致，忧思过度则气结，气结则施化不行；酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸；气不行则噎膈病于上，精血枯涸则燥结病于下。明代张介宾提出“反胃之治，多宜益火之源以助化功，噎膈之治，多宜调养心脾以舒结气”的治疗大法［28］。历代医家对噎膈的病因病机争议较多。譬如，三阳结脏腑归属？三阳热结或是寒结？阴伤火旺或是脾伤阴盛？痰湿或是燥结［29］？欲健脾燥湿化痰恐香燥有碍于津液，欲滋阴生津养血恐润剂有碍于中州。笔者认为噎膈治疗大法当遵景岳一脉，当以脾肾为主，脾之大络散布于胸膈，上焦之噎责之于脾胃，宜从温养，下焦之结责之于肝肾，治宜滋润。综上，笔者认为究其噎膈一证，七情内伤、酒色房劳、恣食辛辣炙煿、年老体虚可致肝、脾、肾三脏功能失调，其中肝失疏泄，气失调达；脾失健运，胃失通降；肾阴不足，不能濡养咽隘；肾阳虚馁，不能温运脾土；久病成瘀，遂致气、痰、瘀交结，结于胸膈，阻于咽隘所致。因此，应根据噎膈的病因病机及疾病转归特点，以化痰散结、行气解郁、健脾益肾为主要治疗方法。

4 辨证论治

化铁丹加味方以化铁丹原方所记载的威灵仙和楮实子为基础药物、加味变化而成，具有化痰散结、行气解郁、健脾补肾等功效，临证加减辨治食管癌疗效显著［5］。基础方：威灵仙30g、楮实子30g、醋郁金15g、赤芍15g、仙鹤草30g、砂仁12g、石见穿30g、升麻9g、旋覆花12g、炙甘草适量。

方中威灵仙、楮实子共为君药。其中威灵仙辛散温通、软坚散结、克毒攻癌，有“斩关夺门”之功。现代药理学研究发现，威灵仙的活性成份可影响肿瘤、神经传导、炎症、内分泌等相关信号通路［30］。楮实子甘寒，具有滋肾养肝、充肌肤、补虚劳、强筋骨、匡扶正气等功效，一可防威灵仙辛散伤正，二可助后天滋养肝肾。研究发现［31］，楮实子可改善学习记忆能力、增强免疫力和抗氧化，可促进T淋巴细胞的增殖、活化RAW264.7细胞、上调肿瘤坏死 因 子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的表达水平。二者合用，一温一寒，一攻一补，刚柔相济，标本兼治，虚实两顾。

方中石见穿、仙鹤草为臣药。石见穿化痰散结、活血化瘀，为抗肿瘤之良药。石见穿的主要活性成份石见穿多糖可作用于Wnt/β-catenin信号通路，抑制OS MG63细胞增殖，进而抑制肿瘤细胞的转移和侵袭［32］。仙鹤草是治疗虚劳的良药，可补虚收敛、克毒攻癌，临证治疗噎膈反胃疗效显著。现代药理学研究表明，仙鹤草所含的多种活性成份（如棕榈酸、反式角鲨烯和α-亚麻酸等）可抑制人肝癌细胞HepG2的增殖并促进其凋亡［33］。仙鹤草提取物均质多糖能够诱导人骨肉瘤U-2 OS细胞凋亡［34］。在前列腺癌实体移植瘤动物模型中，仙鹤草注射液可使肿瘤组织坏死，并可见大量炎症细胞浸润［35］。此外，仙鹤草在免疫调节中也发挥着重要作用。石见穿可助威灵仙软坚散结，仙鹤草可助楮实子补虚调肝肾。醋郁金、赤芍为臣药，醋郁金疏肝解郁，有活血化瘀之功。JUN基因可参与细胞的增殖、凋亡、迁移等生物学行为［36-37］，并可通过调控血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），进而促进肿瘤血管生成［38-40］。研究表明［41］，郁金可通过影响JUN基因的表达来发挥抗肿瘤作用。赤芍功善凉血活血，现代药理学研究也证实其中所含的芍药苷和黄芩苷可抑制肿瘤，促进肿瘤细胞凋亡［42］。升麻、旋覆花亦为臣药。旋覆花可降气化痰，降逆止呕，少佐升麻可奏“欲降先升”之功，二者合用一升一降，可升举脾之清阳，降逆胃之浊阴，平复中焦气机。砂仁为佐药，可芳香醒脾、行气和中、顾护中州。炙甘草为使药，可调和诸药使其各归其道。纵观本方，药简力宏，攻补兼施，权衡得当，共奏化痰散结、行气解郁之功，临证辨证得当，适当加减变化，可获殊效。

临证加减变化：若患者吞咽困难，加急性子、蜈蚣以破血软坚、攻毒散结；胸背部疼痛，加瓜蒌、枳实以宽胸散结、行气消痞；大便干结，加肉苁蓉、郁李仁以润肠通便；呕吐痰涎，加干姜、竹茹、清半夏以降逆化痰、和胃止呕；食欲不振，加炒山楂、鸡内金以健胃消食；腹胀，加佛手、厚朴、枳壳以行气消胀；肝气郁结，加醋柴胡、醋香附、川楝子以疏肝理气解郁；骨转移疼痛，加骨碎补、补骨脂、徐长卿以强筋壮骨、疗伤止痛；贫血，加鸡血藤、阿胶、当归以养血补血；放射性食管炎，加生地、玄参、玉竹以清热凉血、养阴生津。

5 验案举隅

患者，女，67岁。初诊：2020年7月11日。主诉：进行性吞咽困难3月余，确诊食管中下段中-低分化鳞状细胞癌1月余。患者于3个月前因气恼后出现进行性吞咽困难，并伴有进行性消瘦、纳差乏力、间断性上腹部疼痛伴呕吐。患者于2020年6月10日在外院行胃镜检查，结果提示：距门齿35～47cm可见新生物环食管2/3，内镜不能通过。活体组织检查提示：食管中下段中-低分化鳞状细胞癌。胸腹部增强计算机断层扫描术（computer tomography，CT）提示：纵隔及左侧锁骨上、肝胃间隙多发异常淋巴结，考虑为食管中下段鳞状细胞癌伴淋巴结转移。由于患者肿瘤分期较晚，无手术根治指征，且惧怕放化疗，遂回当地接受静脉营养等保守治疗。患者因2天前出现进食后呕吐加重（呕吐物为白色痰涎）且腹痛加重等症状，于本院门诊就诊，诊断为“食管鳞状细胞癌多发淋巴结转移”并收治入院。入院以来，患者的意识清，精神差，间断呕吐白色痰涎，进食哽噎明显，上腹部疼痛，纳差乏力，偶有胸背部疼痛，大便干结，3～4天大便一次，小便正常。中医四诊：形体瘦弱，面色萎黄，舌淡胖，苔白腻，脉沉细滑。个人史：既往体健，否认高血压、冠心病等病史，否认结核、肝炎等传染病病史，无烟酒等不良嗜好。

西医诊断为食管中下段鳞状细胞癌伴纵隔、锁骨上、腹腔淋巴结转移Ⅳ期。中医诊断为噎膈，辨证为脾肾亏虚、痰瘀互结，治以化痰散结、行气开郁为主，予以化铁丹加味方进行治疗。处方：威灵仙30g、楮实子30g、清半夏12g、生姜15g、陈皮12g、醋郁金15g、赤芍15g、仙鹤草30g、砂仁12g、石见穿30g、升麻9g、旋覆花 12g、炙甘草适量。7剂，少水浓煎服400ml，少量多次频服，每日1剂。

二诊：患者于2020年7月19日再次就诊，诉呕吐、腹痛症状较前明显缓解，吞咽困难无改善，流质饮食，大小便正常。舌淡苔白腻，脉沉滑。原方改生姜为干姜15g，加急性子30g、蜈蚣2尾。10剂，煎服法同前。

三诊：2020年7月30日，患者诉吞咽困难、纳差乏力症状较前明显缓解，偶有进食后呕吐痰涎，胸背部刺痛不适，大便秘结，小便正常。舌淡苔薄白，脉沉滑。原方减干姜、砂仁，加姜竹茹15g、火麻仁30g、全瓜蒌15g。10剂，煎服法同前。

四诊：2020年8月12日，患者精神、气色较前明显改善，进食哽咽感较前明显减轻，呕吐痰涎症状消失，可进食面条、米粥等，体重较前增加2kg，胸背部疼痛及便秘症状好转，大小便正常。舌质淡，苔白滑，脉沉细。原方去火麻仁、全瓜蒌。14剂，煎服法同前。

五诊：2020年8月30日，患者诉轻度疲乏，不影响家务劳作，进食同前。舌质淡，苔白滑，脉沉细。继续原方14剂以巩固疗效。

患者继续服用中药汤剂，间断巩固维持治疗至今，期间患者就诊于消化道肿瘤多学科诊疗门诊，医生建议中西医结合治疗，加行局部放疗。患者及家属拒绝，后间断口服替吉奥胶囊（山东新时代药业有限公司，国药准字H20080802，规格20mg）40mg/次，bid，d1～14，q21d。持续服药后随访，目前患者一般状况尚可，生活质量较好。

6 按语

本医案中患者为老年女性，体质素虚，郁怒伤肝，肝脾不调，痰浊内生，久而成瘀，痰瘀互结于食道，痰气搏结，痰因气阻，遂致吞咽困难，脾胃不和，胃气上逆而致呕吐痰涎，痰饮和瘀血结于胸膈而致胸背部疼痛。患者年老体弱，素体脾肾亏虚，故而出现痰瘀互结，痰气阻膈于食道，一诊治宜化痰散结、行气解郁，予以化铁丹加味方加清半夏、陈皮、生姜以降气化痰、止呕。二诊患者呕吐、腹痛较前缓解，吞咽困难明显，舌淡苔白腻，脉沉滑，为寒湿困脾之象。原方改生姜为干姜，加急性子、蜈蚣，二者其性急速，可软坚通窍、攻毒散结。三诊患者进食噎塞不通症状明显缓解，大便秘结，为痰瘀内结、化火伤阴、津液枯槁、大肠失于濡养、传导失职所致。原方去干姜、砂仁辛燥之品，加姜竹茹、火麻仁、全瓜蒌等降气化痰、润肠通便。四诊患者一般状况较前明显改善，为气顺痰消、脾胃健运之候，继续原方巩固治疗。患者于治疗期间接受中西医结合治疗，口服单药替吉奥胶囊全身化疗，未行局部放射治疗，至2022年8月10日已获长期生存2年余。食管癌中医辨证无外乎痰、瘀、虚三字，且患者多为老年人群，治当缓图，不宜峻攻；药须平和，以便久服，而化铁丹堪称比较理想的方剂。笔者结合10余年临证经验，运用化铁丹为基础方加味辨证治疗中晚期食管癌，疗效理想。局部进展期或晚期食管癌患者生存时间短，且生活质量较差，常合并营养障碍、慢性癌性疼痛等，可利用中西医结合优势互补，减轻放化疗后的不良反应，提高放化疗的耐受程度，并改善患者临床症状，提高生活质量。