肝脏少见良性占位性病变的临床特征与诊治：附43例报告

罗来辉，单人锋，宋胜江，万仁华，文武，黄爱红

（南昌大学第一附属医院肝胆外科，江西南昌330000）

随着医学影像学技术的发展进步以及居民体检保健意识的不断增强，临床上肝脏良性肿瘤的检出率逐渐提高[1-2]。肝脏良性肿瘤（benign liver tumor，BLT）是一类包括各种不同细胞起源的多样化病变[2]，可分为再生性病变和肿瘤性病变。最常见的再生病变包括血管瘤、肝脏局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia，FNH） 和肝脏炎性假瘤（inflammatory pseudotumor of the liver，IPL）；肿瘤性病变则包括肝细胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）、肝脏血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma，HAML）[3]。因其体积不随时间变化发生明显改变，一般不需要治疗[4]。虽然HCA 和HAML 是真正的肿瘤性病变，且具有发生并发症的风险，但在对其生长过程及影像学和病理学特征更加深入了解的情况下，采用侵入性方式进行诊断的病例显著减少[3]。然而许多肝脏少见良性肿瘤术前往往难以明确其病变性质，有时不易与肝脏恶性肿瘤相鉴别。因此需要适时的临床干预。

目前对于肝脏少见良性占位性病变是否需要临床干预存在较大的争议。有学者[5]认为，对于诊断明确、生长缓慢的病变如果不影响患者的正常工作和生活，可定期随访观察而不必急于手术干预。然而目前的治疗缺乏统一的标准，特别是手术指征方面存在差异。因此对患者进行过度治疗的情况时有发生。本研究通过收集南昌大学第一附属医院肝胆外科接受手术的肝脏少见良性肿瘤43 例，并对其临床资料进行分析。探讨肝脏少见良性肿瘤的诊断、治疗，并通过认识不同肿瘤的临床特点，影像学特征，病理特征，发展与演变，减少误诊。制定合理的治疗方案，特别是明确外科手术指征，进而避免过度治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年5月—2019年5月南昌大学第一附属医院肝胆外科行肝切除术治疗并均经病理证实的43 例肝脏少见良性占位性病变患者的临床资料，包括性别、年龄、临床症状、有无基础疾病、有无服用避孕药、有无肝病背景、甲胎蛋白（alpha fetoprotein, AFP）水平，CA19-9 水平，肝功能情况、术前生化检查、病灶大小及数目、手术时间、肝切除手术方式、手术出血量、术后并发症情况以及随访等。本组病例共43 例，其中FNH 20 例，HAML 14 例，HCA 4 例，IPL 2 例，肝脏孤立性纤维瘤（solitary fibrous tumor of the liver，SFTL）、肝脏神经鞘瘤（hepatic schwannoma）、肝脏髓脂肪瘤各1 例。

1.2 影像学资料

43 例患者入院后常规行增强CT、MRI 检查进一步明确诊断。其中17 例行增强CT 检查，9 例行增强MRI 检查，17 例行两种检查。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：⑴肝脏少见良性占位性病变已行手术切除；⑵一般情况良好，无心肺脑肾等重要脏器病变，可耐受手术；⑶肝功能Child-Pugh 分A 级或B 级患者经短暂护肝治疗后恢复到A 级；⑷临床资料完整可查。排除标准：⑴肝脏少见良性占位性病变已行其他方法治疗；⑵合并有严重的心、肺、脑、肾等重要脏器病变，不能耐受手术；⑶临床资料不全者。

1.4 统计学处理

用IBM SPSS Statistics 22.0 软件进行数据统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用例数（百分比）[n（%）]表示。计量资料组间差异比较采用Student'st检验，计数资料组间差异比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料分析

43 例患者中，男性16 例，女性27 例，男女比例1∶1.69；平均年龄（38.3±12.8）岁；即往行腹部手术史者3 例，因出现临床症状就诊11 例，口服避孕药者2 例，乙肝及AFP 异常者各2 例，CA19-9 水平异常者1 例，术前肝功能Child A 级者42 例，B 级者1 例。所有患者术前生化检查除少部分指标异常外，其余都未见明显异常（表1）。

表1 一般资料与实验室指标Table 1 General date and biochemical examination

2.2 影像学资料分析

43 例患者中影像学诊断与术后病理诊断相符者22 例，影像学诊断正确率为51.2%，诊断正确率较低，其中诊断不明确者6 例，误诊为肝癌者10 例，诊断为其他良性肿瘤者5例。其中CT诊断正确者8例，诊断正确率47.1%，MRI 诊断正确者4 例，诊断正确率44.4%。CT 结合MRI 诊断正确者17 例，正确率58.8%。CT 联合MRI 诊断正确率在本组患者中较高，具有优势（表2-3）。

表2 影像学与术后病理诊断分析（n）Table 2 Imaging and postoperative pathological diagnosis analysis(n)

表3 影像学诊断分析Table 3 Analysis of imaging diagnosis

2.3 手术治疗分析

所有43 例患者均行手术治疗，其中31 例患者行开腹肝切除术，12 例患者行腹腔镜肝切除术。行解剖性肝切除共17 例，行肝部分切除术26 例。行Pringle 法肝门阻断者24 例，19 例未阻断肝门。手术时间为58.0～386.0 min，平均（195.5±80.3）min，术中出血量为125.5～1 250.4 mL，平均（419.7±362.3）mL。术后输血患者有7 例，平均输注去白细胞浓缩红细胞4 U。术后常规予以预防感染、补液、营养支持等治疗，密切观察其生命体征等情况。术后3 例发生并发症，其中1 例胆汁漏，经积极地引流后顺利出院；1 例肺部感染并双侧胸腔积液，经过抗感染治疗及胸腔穿刺引流后恢复；1 例感染发热，经过抗炎处理后痊愈，术后住院时间3～17 d，平均（7.3±2.4）d，无术后死亡及出院后90 d 死亡病例。

2.4 开腹手术与腹腔镜手比较

统计分析结果显示，腹腔镜手术组术中出血量明显低于开腹手术组[（468.4±327.5） mLvs.（287.5±181.1）mL，P=0.027]，且腹腔镜手术组术后住院时间明显短于开腹手术组[（7.7±2.5）dvs.（6.2±1.9） d，P=0.040]。而两组患者术中肝切除范围、肝门阻断率、肝门阻断时间、输血例数，以及术后并发症发生率及术后第1～3 天的肝功能指标及白细胞计数差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表4）。

表4 开腹组与腹腔镜组术中情况与术后指标比较Table 4 Comparison of intraoperative conditions and postoperative indexes between laparoscopic group and open group

2.5 术后随访

除4 例患者失访外，所有患者均随访至2020年10月。随访时间17.6～77.5个月，平均（40±17）个月，随访期间未见肿瘤复发情况。11 例有症状患者中10 例患者症状消失或缓解。

3 讨 论

近年来，国内外有关肝脏良性占位性病变的诊治指南或专家共识陆续发表[3,6-9]，对于推动肝脏少见良性占位性病变的诊断治疗起到了积极的作用。大多数肝脏少见良性肿瘤患者通过体检发现，其次是出现相关的临床症状，但缺乏特异性，主要为腹部症状，例如腹部疼痛，胀痛，食欲下降、恶心等，较少会出现黄疸、瘤内感染、自发性或创伤性破裂出血。

影像学检查是术前诊断最常用的方法。对于一些类型的肝脏少见良性占位性病变，其影像学具有特征性的，例如FNH，其病理特征为中心星状瘢痕，如观察到中央瘢痕呈现点状、星状等，增强扫描病灶明显强化，呈现高信号，甚至病灶周边可观察到增粗、扭曲供血动脉有助于明确诊断[10-11]。对于HCA，CT 诊断HCA 敏感度却不高，且不同分型的HCA MRI 表现有所不同，典型病变在T1W1 上相对于周围肝实质呈等或稍高信号，T2W2 上呈明显高信号。也有研究[12]把动脉期明显强化、门静脉期及延迟期持续强化作为HCA 的特征性表现。对于HAML，其由血管、平滑肌、脂肪3 种成分以不同比例组成，因此其影像学表现根据所含各种成分，特别是脂肪成分的含量也有所不同。肿瘤多呈圆形或类圆形，边界清晰，但无明显包膜[11]。其他一些类型肿瘤并无明显的影像学特征。

本组43 例患者术前都进行了增强CT 或/和增强MRI 检查，影像学诊断正确率为51.2%，其中CT诊断正确者8 例，诊断正确率47.1%，MRI 诊断正确者4 例，诊断正确率44.4%。CT 与MRI 诊断正确率相差不大。因此通过影像学定性诊断较为困难，但CT 联合MRI 可提高诊断正确率。其中误诊为肝癌患者为10 例，误诊率达23.3%。究其原因，主要包括以下几方面：⑴良、恶性肝脏病变缺乏特异性的症状及体征；⑵病变缺乏特征性的影像学表现，一些良恶性病变在影像学表现上不易鉴别；⑶影像学诊断未充分结合临床病史；⑷对于一些肝脏少见良性占位性病变的认识存在不足[13]。此类疾病诊断需建立在排除肝脏恶性肿瘤的基础上。因此，其诊断过程实际上也是与各种恶性肿瘤相鉴别的过程。本组患者中乙肝阳性者2 例，AFP 异常者2 例，CA19-9 异常者1 例，均无肝硬化表现。虽然肝炎病史及合并肝硬化AFP 异常升高对鉴别肝癌与肝良性肿瘤有重要价值，但有些情况下一些肝脏良性肿瘤也会出现相关AFP 异常升高。

FNH 是一种多克隆肝细胞增殖，被视为动脉畸形导致的增生反应。强烈支持这种理论的依据是：FNH 没有肝脏肿瘤发生过程中描述的体细胞突变，同时多种参与血管重塑的基因，例如血管生成素发生失调[8]。FNH 通常是单发的、边界清晰、无包膜的肿瘤，中心有纤维性瘢痕，病变内有发育异常的动脉血管[14]。妊娠和口服避孕药在FNH 的发生或进展中的作用尚未得到证实。肝脏局灶性增生结节很少出现坏死、破裂出血，亦无恶性变可能，对于诊断明确、无症状的患者建议予保守治疗，不需手术，但必须严密随访观察[15]。周波等[16]总结，如果出现以下情况时应考虑采用手术治疗：诊断不明确且病灶进行性增大，也无法排除恶性肿瘤者；虽然明确诊断为FNH，伴有上腹部疼痛等症状而影响生活质量且肿瘤直径＞5 cm者；随访中发现肿瘤短时间内进行性增大者。

HCA 由各种类型的克隆性良性肝细胞增殖组成，包括多个分子亚型。这些病变有特异性形态学特征及并发症的明显风险，并发症主要是出血和转化为恶性病变[17-18]。HCA 通常为单发性，有时带蒂，病灶大小不一，小的只有几毫米，大的可达30 cm。口服避孕药与女性HCA 发病率升高关联性密切[19]。迄今为止，根据基因组分析，可明确识别HCA 的主要分子亚型有3 种，第4 种亚型的特征目前还不明确。包括肝细胞核因子（HNF）1α失活型HCA（H-HCA）、炎症性腺瘤（I-HCA）、β-连环蛋白活化型HCA（β-HCA）、未分类的HCA[20]。与其他肝脏良性病变不同，HCA 有出血和转化为恶性病变的可能。几乎所有自发性破裂或出血的病例中，病变都≥5 cm，但外生性腺瘤（更小的病变）与更高的风险相关。恶性转化相对罕见，但在伴有β-连环蛋白激活突变的HCA 中较常见，而HNF1α 突变HCA 很少发生恶性转化。女性的HCA多为良性，而男性的HCA 恶性转化的发生率显著升高，这至少在一定程度上反映了分子亚型在男性和女性中的差异[20]。对直径＞5 cm 或逐渐增大的病变，首选手术切除，这不仅切除了整个肿瘤，也消除了肿瘤向恶性转化的风险，同时对于较小的但不明确的病变也应该手术切除

HAML 由平滑肌细胞、脂肪组织和增生的血管形成。这些肿瘤主要发生在肾脏，但偶尔发生在肝脏。肿瘤可表现为孤立性肿块或多发性病变[21]。Tsui 等[22]根据HAML 中3 种组织成分比例差异，将其分为4 型：经典型、肌瘤样型、脂肪瘤样型、血管瘤样型、肌瘤样型，根据平滑肌细胞形态可分为上皮样细胞型、中间细胞型、梭形细胞型、单形性细胞型及多形性细胞型。免疫组化HMB-45 表达阳性是其诊断标准之一。瘤大者可出现出血、坏死及囊性变。具有以下特征可行手术切除：有明显的临床症状；肿瘤直径≥5 cm；肿瘤增长速度较快；影像学表现和组织学活检显示肿瘤侵犯管区；肿瘤显示非典型上皮样细胞型、高增殖活性、P53 免疫反应阳性；影像学和病理学不能排除恶性肿瘤，一旦有上述指征，需手术治疗，肝切除是首选的治疗方法[23]。

IPL 通常在肺中发现，被认为是过度炎症反应的结果，通常与各种炎性疾病有关。炎性假瘤为良性病变，极少发生恶变、转移，部分病灶可自行消退[24]。对于有症状或不能排外肝癌的肝脏炎性肉芽肿，主张手术切除。

SFTL 由梭形细胞和散布的胶原组成。通常发现于胸腔和胸膜。很少发现于纵隔、皮肤、脑膜、眼眶、上呼吸道、乳腺、甲状腺和腹膜。肝脏的位置非常罕见。虽然大多数SFTL 病患者表现为良性，但有些可能具有恶性特征，包括转移扩散和局部复发[25]。SFTL 大多表现为缓慢增长的无痛性肿块，可无明显症状或肿瘤的局部压迫症状，少数可表现为副瘤综合征，由于肿瘤产生胰岛素样生长因子导致非胰岛细胞低血糖[26]。完全手术切除是肝SFTL 的首选治疗方法。如果实现了切缘阴性切除，则不需要进一步的治疗[27]。

肝脏神经鞘瘤是良性的、被包裹的、生长缓慢的肿瘤，仅由Schwann 细胞组成。神经鞘瘤通常发生在上肢、躯干、头颈部、腹膜后、纵隔和骨盆。据报道，它偶尔发生在直肠，胰腺，胆管和胃；然而，源于肝实质的神经鞘瘤极为罕见[28]。肝神经鞘瘤可能引起非特异性临床症状。由于肝神经鞘瘤十分罕见，通过影像学诊断也十分困难，并且它们有时被误解为肝转移或原发性肝癌。通常需要通过手术来诊断和治疗。早期诊断困难，因为缺乏具体的临床表现极其罕见。一旦发生恶性变，预后并不满意。完全切除是治愈的唯一手段，且预后良好[29]。目前，对于肝脏良性占位性病变的手术指征仍然存在较大的争议，为此国内外也制定了相关的临床指南，例如我国2016 版《肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识》[30]，国外的指南包括2016年《欧洲肝病学会临床实践指南：肝脏良性肿瘤的管理》[31]、2014年美国胃肠病学杂志指南《肝脏局灶性病变的诊断处理》[32]等。这些国内外发表的指南及相关文献对于肝脏少见良性占位性病变的手术指征大致可以总结为以下几点：⑴出现与肿瘤引起的相关临床症状[33]（例如：肿瘤压迫引起的腹痛腹胀，黄疸，恶心呕吐，食欲减退）；⑵病灶最大径≥5 cm，部分类型肿瘤存在较大破裂出血风险；⑶诊断不明确，难与恶性肿瘤相鉴别；肿瘤有恶性转变倾向或一些特殊的病理特征（例如：β-连环蛋白活化型HCA）；⑷随访期间肿瘤增长速度较快（每年增长2 cm）；⑸肿瘤位置特殊，无法采用其他方法控制继续增大（例如：肿瘤位于第一或第二肝门处）。本组43 例病例均符合上述手术指征，其中诊断不明确不易与肝脏恶性肿瘤相鉴别是最主要的原因，其次为肿瘤直径≥5 cm 且出现因肿瘤引起的临床症状，一些罕见的肝脏良性肿瘤因其病理特征的特殊性也具有手术指征，所有患者均行肝切除术，术后患者均顺利恢复出院，无重大并发症发生。

肝切除术是治疗肝脏少见良性占位性病变主要且最有效的方法，不仅可以完全切除病灶，术中或术后的病理检查也可明确诊断[34]。手术方式包括开腹肝切除及腹腔镜肝切除。传统的开腹肝切除手术创伤大，术后并发症多，恢复时间长。而近年来腹腔镜肝切除在越来越多的临床中心得以开展，其优势也得到了广泛的认可。相关文献报道在治疗肝脏良性肿瘤方面，腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗相比具有术中出血少、肝功能恢复快、炎症反应轻、术后并发症发生率低及术后住院时间短的优势[35-36]。本研究43 例患者，腹腔镜组具有出血少及术后住院时间短的优势，而两组术后并发症发生率、肝功能及炎症反应情况差异无统计学意义，证明腹腔镜肝切除的有效性及安全性。因此笔者认为在经验丰富的中心，应该尽量选择使用腹腔镜肝切除治疗肝脏少见良性肿瘤。由于本研究纳入的样本量较小，且为单中心研究，存在一定的偏移，需要进一步设计大样本多中心的随机对照试验以充分证明。

综上所述，肝脏少见良性占位性病变临床症状缺乏特异性，术前诊断多依赖影像学检查，诊断正确率较低，最易误诊为肝癌，影像组学可提高诊断准确性。应充分认识肝脏少见良性占位性病变的临床特点及特征，避免误诊。外科手术是最有效的治疗方法，推荐使用腹腔镜肝切除。同时应该根据临床实际情况进行综合分析，如患者的一般情况、肿瘤的类型与大小、手术创伤与预后、患者的手术意愿等进行个体化选择。良性肿瘤与恶性肿瘤的治疗目标不同，最需要考虑的是患者是否可以从手术中获益，而不会因过度治疗造成不良的后果。应根据患者具体情况做出个体化治疗选择，提高肝脏良性肿瘤的外科诊治水平。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。