胰腺断端捆扎术式在腹腔镜胰腺体尾部切除术中的临床应用

熊 伟，董 科，古 春

(四川省医学科学院.四川省人民医院肝胆外科，四川 成都 610072)

随着腹腔镜外科技术的进步和腹腔镜手术器械的优化，腹腔镜胰体尾切除术(LDP)已成为胰体尾肿瘤病变、胰腺创伤、有手术指征的慢性胰腺炎等胰腺疾病的标准微创手术方式。但LPD术后胰瘘的发生仍然同开腹胰体尾切除术术后一样需待研究解决的问题，据国外文献报道LPD术后胰瘘发生率为20%～27%[1，2]。LPD较开腹手术有比较优势，所以对于降低LPD术后胰瘘的发生成为提高患者术后恢复的重要节点，其中对于胰腺断端的优化处置就是减少胰瘘出现的关键步骤。在LPD手术操作中笔者对于胰腺断端处置使用了胰腺断端捆扎术式，针对该术式在LDP术中操作和术后并发症指标的关联性进行了相关研究。本研究选取2018～2020年在我院行LDP的60例患者，根据不同胰腺断端处置术式分为胰腺断端捆扎组和普通闭合组，比较两种术式的术后胰瘘以及并发症发生情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年12月于四川省人民医院肝胆外科实施LDP手术的患者60例，纳入标准：①术前行两种以上影像学(超声检查、CT、MRI)检查证实为胰腺体尾部肿瘤病例，经影像学三维重建后行术前评估可行 LDP；②全身营养状态能耐受手术治疗，相关肝功异常、贫血、低蛋白血症患者经术前治疗予以纠正；③手术麻醉方式为全麻，既往无腹部手术史；④本人同意接受治疗并能在治疗中密切配合，签署知情同意书者。排除标准：①患者有重要脏器功能障碍，经治疗后难以纠正，不能耐受手术者；②系统性疾病如合并严重高血压、糖尿病等其他疾病术前难以纠正的患者；③患者不能正确表达自己主诉，如精神病、严重神经官能症，不能合作者；④术中联合周围脏器切除的患者。按照手术不同分为两组各30例，I组为普通闭合组，男19例，女11例，年龄34～67岁[(50.24±15.63)岁]，伴低蛋白血症8例，伴糖尿病4例；II组为断端捆扎组，男18例，女12例，年龄34～70岁[(52.48±15.86)岁]，伴低蛋白血症9例，伴糖尿病5例。两组患者年龄、性别、基础疾病比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。同时针对低蛋白血症和糖尿病患者术前均行纠正低蛋白血症和控制血糖治疗。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法①I组：采用普通闭合法处置胰腺断端。在腹腔镜操作下于胰体部预切处上缘向下钝性游离胰体部后侧并与下缘切口会师，建立胰腺腹膜后间隙隧道，操作中仔细游离显露腹腔干、脾动脉、脾静脉。通过胰腺后间隙隧道，使用切割闭合器行胰腺离断闭合，沿离断处游离切除胰腺体尾部。术毕于胰腺断端区域留置血浆引流管。②II组：采用捆扎术式法处置胰腺残端。与普通闭合组同法建立胰腺腹膜后间隙隧道。经胰腺腹膜后间隙隧道放置2-0可吸收缝线1根，于胰腺预估离断位置约2.0 cm处环绕胰腺近端，在腹腔镜操作下捆绑结扎胰腺。根据操作者习惯左手或右手打结均可，保持打结力度适中、动作平缓，保证线结紧实，减少结扎线对胰腺组织的切割。捆绑结扎胰腺后使用切割闭合器行胰腺离断闭合完成胰腺体尾部切除。手术完成后同普通闭合组置血浆引流管。术后处理：术后均常规禁食、心电监护、吸氧、抗感染 、止血、抑酸、维持水盐电解质平衡、 抑制胰腺分泌治疗，术后第2天予以肠外营养支持治疗。术后监测患者血常规 、血生化和血糖指标，补充人血白蛋白或新鲜血浆，根据血糖变化情况进行相应处理。术后第3天检测腹腔引流液的淀粉酶定量和血清淀粉酶定量分析有无胰瘘发生。胃肠道功能恢复后拔除胃肠减压管，进水后逐渐过渡至肠内营养。复查腹部影像学检查腹腔无积液，腹水淀粉酶正常且引流量减少后拔除腹腔引流管。患者手术切口完全愈合，复查相关指标恢复，可办理出院。对术后发生胰瘘患者需保持腹腔引流管通畅，必要时可行超声引导下腹腔置管引流，若患者情况稳定可带引流管出院，门诊随访后拔除腹腔引流管。

1.3 观察指标术前实验室指标包括血红蛋白、血白蛋白、丙氨酸氨基转移酶，术前影像学检查对胰管管径评估，术中胰腺质地状态，手术时长，手术失血量，术后腹腔引流量和术后并发症发生情况。术后并发症包括：①胰瘘：参考2016年版国际胰腺疾病外科研究组(ISGPS)提出的胰瘘定义及相关分级[3]，术后大于3天腹腔引流液的淀粉酶含量在血清淀粉酶正常值上限3倍以上，同时并发病理改变需要治疗干预。相关分级分成生化瘘、B级胰瘘、C级胰瘘。②腹腔出血：参考中华医学会外科学分会胰腺外科学组提出的定义[4]，源于腹腔内动静脉断缘、术区创缘、假性动脉瘤等结构部位出血。分为轻度出血，指血红蛋白下降小于30 g/L，症状体征轻微，予以输血、止血、液体治疗能改善；重度出血患者血液丢失量大，血红蛋白下降大于30 g/L，出现低血容量性休克临床症状体征，在纠正休克治疗同时进行介入或再次手术止血。③腹腔感染：指术后3天患者体温大于37.5 ℃，血常规检查白细胞、中性粒细胞增高，腹腔引流液细菌培养为阳性，同时除外呼吸系统、泌尿系统等感染。④胃排空障碍：指手术后胃肠减压时间大于3天以及停止胃肠减压后发生呕吐而重新予以胃肠减压，另外术后1周仍出现进食障碍而无吻合口狭窄等机械性梗阻造成的胃排空功能失调。⑤切口感染：指术后切口创缘愈合不良，前期表现脂肪液化，后期有脓性分泌物溢出切口并见坏死组织，分泌物培养检出病原菌。

1.4 统计学方法应用SPSS 11.5统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料用例(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前实验室指标、胰腺状况及病理资料比较在两组共60例病例中，32例患者同时行脾切除手术，28例患者行Kimura法保脾手术。术前行影像学检查后行三维重建，评估胰管管径大小。60例患者病理结果构成：胰腺恶性肿瘤15例，其中2例胰腺神经内分泌癌，2例胰腺导管内乳头状癌，3例胰腺浆液性囊腺癌，8例胰腺导管腺癌；胰腺良性及交界性肿瘤45例，其中3例胰腺假性囊肿，3例胰岛细胞瘤，4例胰腺导管内乳头状瘤，5例慢性胰腺炎，6例实性假乳头状瘤，7例胰腺粘液性囊腺瘤，17例胰腺浆液性囊腺瘤。两组患者在术前实验室检查指标、良恶性肿瘤占比、术前影像学评估胰管管径及术中胰腺质地比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组胰体尾切除术患者手术前实验室指标、胰腺状况及病理资料比较

2.2 两组手术相关指标及术后并发症比较两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，II组手术失血量、腹腔引流量少于I组，差异有统计学意义(P<0.05)。所有病例胰瘘发生率为16.7%(10/60)，II组胰瘘发生率明显低于I组(P<0.05)； I组B级胰瘘8例，II组B级胰瘘2例，均行腹腔引流保守治疗后缓解，两组均无C级胰瘘。两组病例均无腹腔出血、腹腔感染发生，胃排空障碍发生率、切口感染发生率、输血率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。60例患者中无死亡病例。

表2 两组胰体尾切除术患者手术指标及并发症发生情况保比较

3 讨论

腹腔镜技术在外科手术上的广泛应用和腹腔镜器械的改进优化，腹腔镜下完成胰体尾切除术也成为一种成熟术式[5]。但是无论何种术式，术后胰瘘仍是困扰胰腺外科的难题。胰瘘的发生可引起腹腔内出血、消化道瘘、腹腔感染、切口延迟愈合等并发症影响患者愈后，而重症胰瘘导致的严重感染以及侵蚀血管所致严重出血造成病死率为20%～50%[6]。综合分析与LDP术后胰瘘有关联发生因素如年龄、性别、BMI值、胰腺质地情况、手术时长、手术出血等[7～12]，其中胰腺断端处置方式是胰瘘发生的重要影响因素[13]。当前LDP术中常规离断胰腺处置方式为切割闭合器离断闭合胰腺断端[14]，并根据手术中具体情况以及手术医生操作水平可予以Prolene血管滑线连续缝合残端加强。结合腹腔镜手术操作情况下笔者在临床手术中应用胰腺断端捆扎术式配合切割闭合器离断闭合胰腺，在实际手术中具有可操作性。

笔者认为在腹腔镜操作下胰腺断端捆扎术式需重视以下步骤：①术前根据影像学检查明确胰腺占位病变与周围血管组织毗邻关系以及胰管的走行、管径大小，建议予以三维重建更清楚直观了解术区解剖层次，做到术前手术预估的优选设计和指导术中具体精细解剖操作，避免损伤病灶周围组织血管达到减少术中损伤和出血；②在捆绑结扎时选择适宜的捆绑线，由于2-0可吸收线具有比较好的组织相容度和柔韧度，笔者通常选择2-0可吸收线对胰腺断端捆绑结扎；③选择距胰腺预切处2.0 cm捆绑结扎胰腺，既要防止捆扎太短导致结扎线结滑落，也不能太长造成无效捆扎；④术中先行胰腺预切处捆绑结扎，再游离胰体尾并离断结扎脾血管与胰体尾间分支血管，若联合脾脏切除则一并游离松解脾周韧带、离断胃短血管、脾血管，最后闭合离断胰腺，可减少胰腺断面出血；⑤在操作中要保持打结力度适中、动作平缓，保证线结紧实，减少结扎线对胰腺组织的切割。研究中可见术后胰瘘的发生率II组(胰腺断端捆扎组)为6.7%，明显小于I组(普通闭合组)(P<0.05)。综合分析腹腔镜下胰腺断端捆扎术式对控制胰瘘发生有如下优点：①经胰腺断端结扎后有效闭合主胰管以及分支胰管，可减少LDP术后因胰液代偿性分泌增多导致的胰瘘发生；②腹腔镜手术视角具有放大效应，且视野清晰，在游离胰腺预切段与周围组织血管建立胰腺后间隙隧道时能做到精准操作减少不必要损伤；③在腹腔镜操作下行胰腺捆绑结扎简便、易行、可靠，胰管管径、胰腺质地、胰腺厚度等因素对操作没有影响。同时通过本研究对传统腹腔镜下切割闭合器常规闭合的比较分析，认为传统闭合造成胰瘘有以下因素：①若胰腺质地软脆且柔韧度不足，在切割闭合器切割闭合胰腺时可造成胰腺断面处张力增加浆膜撕裂[15]；②切割闭合器可能无法完全闭合主胰管以及闭合时胰管撕裂[16]；③针对胰腺质地柔韧度的不同而对切割闭合器钉仓选择的不适宜，造成闭合后出现残端的出血和胰瘘[17]

在本研究中II组手术失血量、腹腔引流量小于I组(P<0.05)，笔者认为通过对胰腺背侧上、下缘及胰腺实质内沿行的血管一并结扎，可以控制手术失血量，同时通过捆绑结扎胰腺断端可以使胰管完全扎闭，而避免因闭合器离断闭合胰腺时不单独显露结扎胰管导致胰管闭合不全，以及结扎断端可控制术后残胰代偿性分泌增加，因而胰腺断缘区域渗出减少，腹腔引流量随之减少。两组患者在术后其他并发症之间比较差异无统计学意义。在本研究中术后共发生胰瘘10例，均先采取腹腔引流保守治疗同时予以生理盐水每日冲洗腹腔引流管，保持引流通畅。经上述引流治疗后6例患者腹腔引流量逐渐减少，复查腹腔影像学检查术区无积液，予以拔除引流管。4例患者复查提示术区出现包裹性积液，遂在超声定位下调整原腹腔引流管位置以及行腹腔包裹积液穿刺引流，再次复查后提示术区无积液，予以拔除引流管。因此认为保持术后腹腔引流通畅对于胰瘘发生后的处置是必要的，并且对于术后胰瘘所致的术区包裹性积液，可以在超声定位下穿刺引流后能得到有效的控制。若出现严重腹腔感染或组织坏死情况发生可考虑开腹手术行手术区域清创引流，在本组研究中未出现术后胰瘘以及相关并发症需要再次行手术治疗的病例。在本研究的术后随访中胰腺残端捆绑结扎组有4例患者行CT示胰腺残端处有包裹积液，后经观察随访后积液吸收，笔者考虑该术后改变与胰腺残端结扎后远端残存胰腺组织因缺血后部分坏死渗出所致，所以残端的结扎应控制在2 cm左右，若结扎残端过长势必引起残端缺血，造成术后残端胰腺组织缺血坏死渗出导致术区局部积液、感染等病变。

综上所述，同样行LDP手术，胰腺断端捆扎组较之普通闭合组在胰瘘发生和手术失血方面相比较有优势，同时术后其他并发症未出现增加。因此笔者认为在腹腔镜胰腺体尾部切除术中行胰腺断端捆扎术式是简便、易行、可靠，在对胰腺捆绑结扎基础上行切割闭合器离断闭合胰腺断端可有效控制术后胰瘘和手术出血，值得在腹腔镜胰腺手术中推广应用。