腮腺咬肌筋膜下翻瓣对预防Frey’s综合征作用的Meta分析

宋勇　王俊林　刘彦杰　陈裕聪　何浒杰　蒋延波

[摘要]目的：采用Meta分析方法探讨腮腺咬肌筋膜下翻瓣术式对预防Frey’s综合征的价值。方法：制定全面的检索策略，检索PubMed、EMBASE、ELSEVIER、OVIDMEDLINE、CNKI、万方数据库，筛选腮腺咬肌筋膜下翻瓣与Frey’s综合征预防相关文献，Meta分析合并OR值。结果：有15项随机临床对照实验纳入Meta分析，累计病例1 414例，其中对照组584例，合并OR=0.20，95%可信区间 [0.16，0.26]，实验组较对照组Frey’s综合征发生率显著降低（P<0.00 001）。结论：采用腮腺咬肌筋膜下翻瓣术式可以有效预防Frey’s综合征的发生。

[关键词]腮腺咬肌筋膜;腮腺切除;Frey’s综合征;预防;Meta分析

[中图分类号]R782.2+6    [文獻标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）01-0080-03

The Role of Flap Operation Under Parotid Masseter Fascia in the Prevention of Frey’s Syndrome： A Meta Analysis

SONG Yong， WANG Junlin， LIU Yanjie， CHEN Yucong， HE Hujie， JIANG Yanbo

（Department of Stomatology，Liuzhou People’s Hospital， Liuzhou 545006， Guangxi，China）

Abstract：  Objective  To perform a Meta analysis to evaluate the use of flap operation under parotid masseter fascia in prevention of Frey’s syndrome in patients undergoing with parotidectomy. Methods  A search of PubMed， EMBASE， ELSEVIER， OVIDMEDLINE， CNKI and WanFang Database was conducted using common text words combined with medical subject headings to capture the related studies. Data were collected and studies were pooled and OR were calculated. Results  15 studies were included for Meta analysis， including 1 414 patients in all in which there were 584 patients in the control group. The overall OR was 0.20， 95%CI was 0.16-0.26. There are statistical significance between the experimental group and the control group in the prevention of Frey’s syndrome（P<0.00 001）. Conclusion  Flap operation under parotid masseter fascia can be used in the patients undergoing with parotidectomy to reduce the incidence rate of Frey’s syndrome effectively.

Key words： parotid masseter fascia ; parotidectomy; Frey’s syndrome; prevention; Meta analysis

Frey’s综合征又称耳颞神经综合征或味觉出汗综合征，为腮腺肿瘤术后常见的一种并发症，多于术后3个月出现，其症状为受到味觉刺激时术区皮肤出现出汗、潮红等现象[1]。Frey’s综合征有主观症状者占约50%，会给患者生活带来诸多不便，严重影响生活质量。为此，许多国内外学者在腮腺手术方式改良方面做了大量探索与尝试，均取得了一定效果，但各有利弊[2-3]。有研究发现，腮腺咬肌筋膜的完整性是Frey’s综合征发生与否的关键[4-6]。而腮腺区的翻瓣术式以腮腺咬肌筋膜为界可分为两种，即腮腺咬肌筋膜上翻瓣与腮腺咬肌筋膜下翻瓣。Ogino A等在手术中采用腮腺咬肌筋膜下翻瓣而保留腮腺咬肌筋膜完整性的方法治疗腮腺区肿瘤，结果显示Frey’s综合征的发生率较传统切除腮腺咬肌筋膜术式显著降低[7]。腮腺咬肌筋膜是腮腺咬肌区重要而清晰的解剖层次，因其致密柔韧清晰可见，锐性分离简便易行，不失为一种简捷、高效、廉价的预防Frey’s综合征的方法。但目前国内外文献对该法预防Frey’s综合征的有效率报道仍有较大差异。因此，有必要用循证医学Meta分析（Meta-analysis）方法对已有的研究结果进行系统定量的综合分析，以期待为临床运用该法预防Frey’s综合征提供更客观、更可靠的证据支持。

1  材料和方法

1.1 文献检索和纳入排除标准

1.1.1 文献检索：主要检索中文/英文公开发表的随机对照试验。主要英文数据库位PubMed、EMBASE、ELSEVIER、OVIDMEDLINE。主要中文数据库为CNKI、万方数据库。采用的检索主题词和关键词分别为：“Frey’s syndrome”，“superficial musculoaponeurotic system/ fascia parotidea masseterica”，“parotidectomy”，“prevention”，“味觉出汗综合征”，“腮腺咬肌筋膜”，“预防”，“腮腺切除”。

1.1.2 文献纳入和排除标准：①所有文献均为有全文的文献，只有摘要的文献排除，只纳入英语和汉语两个语种;②文献的研究对象均为经病理诊断证实为腮腺区肿物尚未累及腮腺咬肌筋膜的患者，累及或浸润腮腺咬肌筋膜的病例予以排除;③文献内容为腮腺咬肌筋膜上或下翻瓣对预防Frey’s综合征的影响，排除基础研究和动物实验研究的文献;④文献中需提供充足信息可计算OR值及可信区间，信息不全者予以排除。

1.2 数据提取：由笔者对文献进行查阅分析，选取信息完整并随访1.5～2年的病例，术后及随访期间观察标准采用Minor试验（碘-淀粉试验）来进行检测，仅有主观症状统计的数据剔除。若文献中同时有几种手术方法的对比，则提取对照组与腮腺咬肌筋膜翻瓣组数据;将单独腮腺咬肌筋膜分离，后复位缝合的，一同视为腮腺咬肌筋膜下翻瓣，数据纳入进行分析。

1.3 数据分析：整理数据，计算每篇文献的OR值及95%CI。每篇文献OR值合并前进行异质性检验，若资料间没有异质性，用固定效应模型进行Meta分析，若存在异质性则改用随机效应模型。若合并的总OR不等于1，且OR的95%CI上下限均小于1，则提示腮腺咬肌筋膜下翻瓣可以明显降低Frey’s综合征的发生，OR值越小提示Frey’s综合征发生率越低;若OR值的95%CI包括1，则尚不能认为腮腺咬肌筋膜下翻瓣术式与预防Frey’s综合征有关。异质性检验采用卡方检验和I2检验，若卡方检验的P<0.10或I2>50%说明研究资料间存在异质性，可以采用亚组分析，注意最多不能超过3个亚组。文献的发表偏倚采用漏斗图进行评价，若数据分布不均，说明Meta分析存在发表偏倚。统计分析过程采用Cochrane协作网提供的RevMan5.4软件完成。

2  结果

2.1 文献基本情况：共检索到67篇相关文献，根据文献纳入和排除的标准，有15篇文献纳入Meta分析[8-22]，累计病例1 414例，其中对照组584例。所剔除的52篇文献中，有18篇为回顾性研究，有6篇未设立对照组，有16篇为腮腺咬肌筋膜下翻瓣结合植入物的操作，有12篇与本研究无关联。

2.2 异质性分析和模型选择：15篇文献均得出基本一致的结果，即采用腮腺咬肌筋膜下翻瓣保持其完整性与传统腮腺咬肌筋膜下上翻瓣相比，可以明显降低Frey’s综合征的发生率。对资料间异质性进行检验，未发现明显的异质性（I2=30%，χ2=20.06，P=0.13），采用固定效应模型对资料进行合并分析（见图1）。漏斗图对资料发表偏倚分析显示：漏斗图左右基本对称，说明所纳入文献未发现有明显的发表偏倚（见图2）。

2.3 Meta分析结果：经资料合并后，实验组累计病例830例，其中Frey’s综合征发生患者164例，对照组累计病例584例，Frey’s综合征发生患者308例，资料合并后总OR=0.20，95%CI[0.16，0.26]，资料合并后总P<0.00 001，实验组（腮腺咬肌筋膜下翻瓣组）与对照组（腮腺咬肌筋膜下翻瓣组）组间Frey’s综合征发生率差别有统计学意义，即采用腮腺咬肌筋膜下翻瓣保存其完整性较腮腺咬肌筋膜上翻瓣而将其切除，可以明显降低术后Frey’s综合征的发生率。

3  讨论

Frey’s综合征为腮腺肿瘤术后较为常见的一种并发症，华沙大学神经科医生Lucja Frey于1923年首先报道[23]，其表现为进食或者受到食物相关信息刺激后术侧耳颞区皮肤潮红、出汗，发生率各家报道差异性很大，为5%～70%，一般出现在术后5周到1年。其发病机制目前多数学者认可的迷走神经再生学说，即在腮腺术中由于腮腺筋膜损伤而导致附着其上的支配腮腺分泌的节后副交感神经纤维暴露，并在术后于支配汗腺分泌的交感神经纤维错位生长，而导致术后出现上述症状[1， 23]。

目前，对Frey’s综合征的治疗主要有药物治疗、放射治疗及手术治疗[3]。药物治疗多采用局部用药的方法，如局部注射5%利多卡因、肉毒杆菌毒素A等，但药物治疗均存在不良反应、维持时间短以及容易产生药物依赖等缺点从而限制了其临床应用。放疗可使术区面部皮肤汗腺萎缩从而达到缓解Frey’s综合征的目的，但放疗后萎缩腺体恢复功能，综合征仍有复发的可能，且放射治疗存在口干、照射野皮肤色素沉着、容易复发等副作用。手术治疗多采用切除一段耳颞神经、颅内段切除舌咽神经、鼓室丛切断等， 但手术效果一般， 并且存在手术风险大， 难度高， 以及容易出现并发症等种种不利因素。

由于对Frey’s综合征治疗效果的不理想，越来越多的学者把注意力放到了对该综合征的预防上来。前已述及，目前认为Frey’s综合征的发生与迷走神经再生神经纤维错位生长有关，其根本原因就是腮腺手术切除或破坏了腮腺咬肌筋膜这一天然物理屏障。基于此，如果可以恢复或重建这一物理屏障很可能会起到预防Frey’s综合征的作用。有学者应用颈阔肌瓣[24]、颞筋膜瓣[2]、胸锁乳突肌瓣[25-26]等插入手术床与皮瓣之间，结果显示该方法可以降低Frey’s综合征的发生率，但手术操作复杂，增加供区术创，组织量往往不足，创伤较大，延长手术时间，易出现较多的并发症等，患者往往不愿意接受。有學者采用置入人工组织补片、自体组织移植或异体脱细胞真皮的方法也取得了一些效果[5， 27]，但是组织补片成本较高，明显增加了手术成本和患者负担，限制了其应用。

腮腺咬肌筋膜瓣为颈深筋膜包绕腮腺的浅层，具有致密、坚韧、厚实、血供丰富及面积适中等特点，可有效防止迷走神经再生，起到物理屏障的作用[7]，保留腮腺咬肌筋膜手术相对简单、安全、不增加额外创伤，以及不增加感染和涎漏的几率、无皮瓣坏死之虑，不失为预防Frey’s综合征最理想的方法[28]。Dulguerov N等对11项研究的Meta分析结果显示，保留腮腺咬肌筋膜可以有效降低Frey’s综合征的发生率[4]。但是该研究纳入的临床资料大多为回顾性或非随机对照研究，所得结论可信度大打折扣。本研究通过大量文献查阅分析，筛选出了15项临床随机对照实验，具有低的异质性，且无显著发表偏倚，分析结果更为可靠。本文分析结果显示，腮腺咬肌筋膜下翻瓣保持其完整性的患者术后Frey’s综合征发生率为19.76% ，而对照组发生率为52.74%，两组资料总体Frey’s综合征发生率差别有统计学意义，该结果与大多数文献报道结果一致，为临床运用该法预防Frey’s综合征提供了更有力的证据支持。但是，不可否认，腮腺咬肌筋膜下翻瓣有其相应的缺点和限制，如出血相对较多而需要采用电刀切开、不适用于肿物累及破坏腮腺咬肌筋膜者等，所以，我们需要针对病例的特点具体分析方能到达最佳的效果。

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[收稿日期]2021-06-09

本文引用格式：宋勇，王俊林，劉彦杰，等.腮腺咬肌筋膜下翻瓣对预防Frey’s综合征作用的Meta分析[J].中国美容医学，2022，31（1）：80-83.